作者：易一木
X区实施医保总额控制5年来，由于总控对住院均次费用和人次人头比的严格控制，出现了住院均次费用增长得到控制，人均基金支付增长逐步加速的矛盾，反映出医院适应总控指标，采取各种方式，将均次费用控制在总控指标范围。为此，依据总控实践，提出对医保总控指标进行调适，以控制医院不合理的降低均次费用方法，提高总控的效果。
X区自2012年7月进行区级医院医保总额控制试点，次年全区医保定点医疗机构全面实施总控以来，取得了较好的效果，随着医疗机构对总控的逐步适应，以住院均次费用及人次人头比为主要控制指标的总控逐渐暴露出一些问题，主要有：医院步调一致，集体超支；推诿重症病人，轻症入院等；导致总控效率下降，有必要对总控指标进行适当调整。
1 医保总控问题分析
1.1现行医保总控主要指标
总额控制是以上年度该医疗机构有效服务产生的医疗费为基数，结合调节系数作为本年度医疗费预算基数。同时为了防止医疗机构推诿重病患者允许特殊费用外溢，规定病种（特殊大病）和住院平均费用3倍以上的大额费用按实支付。其主要做法是通过调节和调整均次费用与人次人头比及其增长率来达到总控的目标。
1.1.1预算
门诊一般医疗费预算总额=上一结算门诊费用决算额×调节系数；住院一般医疗费预算总额=上一结算住院费用决算额×调节系数。门诊调节系数=（1+预定门诊人次人头比增长率）×（1+预定均次门诊医疗费增长率）；住院调节系数=（1+预定住院人次人头比增长率）×（1+预定均次住院医疗费增长率）。
1.1.2预算调整
门诊一般医疗费调整后总额=上一结算门诊费用决算额×调整系数；住院一般医疗费调整后总额=上一结算住院费用决算额×调整系数。门诊调整系数=（1+门诊有效人头增长率）×（1+门诊人次人头比系数）×（1+均次门诊医疗费系数）；住院调整系数=（1+住院有效人头增长率）×（1+住院人次人头比系数）×（1+均次住院医疗费系数）。
1.1.3决算
（一）发生的费用未超过决算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再按以下规定，采用分段累计的方法计算：1）在决算指标80%—100%（含）之间的，按差额部分的60%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；2）在决算指标60%—80%（含）之间的，按差额部分的50%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；3）低于决算指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费。
（二）发生的费用超过决算指标的，决算指标内的医疗费按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过决算指标部分采用分段累计的方法计算：1）超过决算指标5%（含）以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；2）超过决算指标5%—10%（含）的，超过部分按照20%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；3）超过决算指标10%以上的，超过部分按照10%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金实际支付的权重比例给予支付。
1.2门诊均次费用增长持续高位运行与人均基金支付增长明显快于住院均次费用增长
X区自2012年7月实施总控时，要求均次费用0增长，然而实际情况却是：2013-2016年期间，总基金支付增长率（14.45-18.92%）和人均基金支付增长率（11.45-18.01%）远高于住院均次费用增长率（2-3%上下）；总基金支付增长率和人均基金支付增长率并有逐年增加的趋势；门诊均次费用增长率（6.98-10.75%）持续高位运行，集体超支。
1.3医疗机构住院医疗费分布结构发生变化
2013-2016年期间全区整体看，医院住院医疗费用出现低费用与住院平均费用3倍以上的大额费用人次占比有升高的趋势（住院平均费用20%以下人次占比13.22-14.15%，3倍以上的大额费用人次占比6.36-6.5%）。
然而2012-2016年期间区内某医院在总控改革前与全区住院医疗费分布结构相近（住院平均费用20%以下人次占比为11.77%），改革后则出现住院平均费用20%以下人次占比逐年增大，至2016年高出全区均值20个百分点以上（34.27%）。中等费用人次占比明显下降（从80.96%下降到57.65%）。3倍以上的大额费用人次占比有升高的趋势（从7.24%上升到8.08%）。
1.4同级别医院住院均次费用情况
作者对2013-2016年X区费用占比最大的7所综合性三甲医院均次费用比较时发现：各医院均次费用同比增长时快时慢，近三年平均数则要平稳很多。并且医院级别虽同，均次费用却相去甚远。尤其是医疗技术水平弱的反而比强的要高，并且高得多，每年都高出35-42%（与公认的医疗技术水平最好的相比）。同时又对X区费用占比最大的5所中医、中西医结合的三甲医院比较发现上述同样的结果：医疗技术水平弱的反而比强的要高，并且高得多，每年都高出54-77%。
为控制上述问题建议对医保总控的指标进行动态调整，并改为按项目付费占比与按总控指标支付占比联合调整。
2总控指标调适设想
2.1按项目付费占比与按总控指标支付占比联合调整
为了控制医院均次费用超支，可考虑把基金支付款分成二部分来支付。即：总费用=按项目付费额+按总控指标支付额。先按项目打折支付一部分费用，剩余费用不再按项目支付，而是按总控指标支付。只要医院的均次费用与指标一致，则支付的总基金数相等。只要当医院的均次费用与指标不一致的时候就出现奖罚了。从而降低医院增加项目服务给医院带来的收益，才能更好地控制医院追求均次费用超支。然而我们控制的标的是列支数，为此将列支数换算成基金申拔数时，就用换算公式进行转换：基金支付额=人头数×人次人头比×列支均次费用×列支基金申拔系数。
先从另一个角度分析医疗费的构成。在按项目付费时，总费用=个人支付额＋基金支付额；基金在年底做预算调整时分成二部分调整，基金调整总额=基金支付额（按项目）×a＋人头数×人次人头比×列支均次标准费×列支基金申拔系数×b（其中a＋b=100%, a>0、b>0）。a、b为各自占基金支付额的百分率，a即项目支付百分率，b即总控指标支付百分率。为了便于理解区别均次费用与总控指标，作者将总控指标中的均次费用称之为均次标准费。
如此调整主要目的是降低医院增加项目服务带来的收益，从而控制医院追求实际均次费用超预算均次费用。因为此方式对医院主动控制均次费用低于均次标准费时有补贴奖励；相反，对控制医疗费不力造成医院均次费用高于均次标准费时就有处罚，从而激励医院加强管理，控制医疗费不合理增长。为控制医院均次费用超支的冲动，还可以对均次费用在均次标准费70%-100%的医院再给予分段累计奖励，低于均次标准费70%的不再奖励，因再奖励有可能导致医院有意降低医疗服务质量。同时调整均次费用指标下达的方式，进一步减低医院均次费用超支带来的次年预算指标的增加。
2.2均次费用的调整
均次费用的调整要取消单纯的“历史数据法”下达，引入所有与均次费用有关的因子来共同确定。一个医院的均次费用与之有关的因子至少有三：医院近三年的均次费用、医院住院病例病种分值均值、同年同级别医院的均次费用。事先确定上述三项的不同权重比例L、M、N（L＋M＋N=100%，L、M、N>0），可推算出各医院的“均次标准费”。医院均次标准费=同级别医院均次费用×医院均次费用综合指数。医院病例病种分值均值指数=医院病种平均分值/同级别医院病种平均分值；医院均次费用指数=医院均次费用/同级别医院均次费用；医院均次费用综合指数=医院病例病种分值均值指数×L＋医院均次费用指数×M＋N。
引入病例病种分值均值对均次费用的调整，一方面促使医院从关注费用转向关注病例病种，另一方面更重要的是对控制医院推诿重症病人和轻症入院亦有一定的作用。因为推诿重症病人和轻症入院都将导致医院次年病例病种分值均值指数下降，从而导致次年均次费用指标的减少。
2.3轻症入院与推诿重症病人的进一步控制
医院有意用小处方来平衡自己的均次费用不超均次标准费，从而达到假象增加人头数以便套取增加预算。为此，首先可将医院的医疗费分布结构与全区医疗费分布结构对比，将医院住院平均费用20%以下人次占比超出应有比例的人次按比例视为无效人次，不予支付。20%以下人次占比应有比例可根据事先设定的医院20%以下人次占比近三年均值与全区当年均值的权重比例推算。例如：上述区内某医院，假设医院与全区20%以下人次占比的权重均为50%，并假定医保对超出部分认可30%，经计算2013-2015年该医院20%以下人次占比加权均值为24.36%，则该医院在2016年调整后无效人次百分比为：[（24.36%×50%+14.15%×50%）-34.27%]×70%=-10.51%。之后再设定费用最小的3-5%的病例（人头）不纳入计算医院的均次费用，并且按实支付。以此控制医院拉“人头”降均次费用和轻症入院。
对控制医院推诿重症病人可设定：对医疗费在医院均次费用二倍以内的费用使用“单倍”的均次标准费来补贴计算；医疗费二至四倍的使用“三倍”的均次标准费来补贴计算；大于四倍的按实支付，将会有更好的激励效果。从而更好地控制医院推诿重症病人。
2.4激励约束指标的调整
2.4.1考核分担指标的设定
分担指标主要涉及两个方面：一是均次费用超均次标准费多少开始分担以及分担的比例是多少。二是人次人头比超过多少开始分担以及分担的比例是多少。例如：可将均次费用分担指标设定为当医院均次费用超出均次标准费110%以上的部分，医院分担50%；其主要目的是为了进一步加强医院对医疗服务成本的控制和意识。再者可考虑设定当医院人次人头比在复诊率指标在100-105%之间的部分，医院分担50%，105%以上的部分，医院分担80%；其主要目的是进一步控制医院分解人次；复诊率指标可以是医院近三年的均值，也可以是根据权重比例将医院近三年的均值与同等级医院上年度的均值综合计算值。
2.4.2控制诊断升级
医院可能将诊断升级从而抬升自身的病例病种分值均值指数，但这一行为并不影响医保对全部同级医院的付费总额，却可以改变同级别医院之间的分配比例。建议建立“专家病历评审机制”给他们一个相互监督平台，这必将导致医疗行业内部相互监督与自律，并促使医生选择适当的临床路径治疗。
3小结
3.1医保总控指标调适的目标
医保总控指标调适的目标:运用管理措施促使基金收支平衡。通过对总控指标的动态调整促使均次费用指标能够真实地反映医院的实际均次费用，并促其合理、有序增长。
3.2医保总控指标调适的意义
按项目付费占比与按总控指标支付占比调适，以及引入病例病种分值均值等对均次费用调适：一是可缓解医院刻意追求实际均次费用超预算均次费用。二是控制医院不合理降低均次费用。三是控制医院推诿重症病人和轻症入院。四是控制医院降低医疗服务质量亦有积极的意义。
按项目付费占比与按总控指标支付占比调适，医院当年度要赚大利润需要人头数，跟做了多少项目无关；要保证次年赚大利润则需要上年收治足够多的高质量病例数，跟你上年度收治了多少病人数无关，足够多的高质量病例数（危重患者，病种分值高的病例）才是提高次年病例病种分值均值指数的保证，才是提高次年均次标准费的基础。要提高资本的收益率则要看你控费得不得力，得力与不得力间可能要差数倍甚至数十倍。是走质量路线，还是走数量路线，抑或质量、数量并举让医院决策者选择去吧。
医保总控指标要根据出现的新情况、新问题，尤其是突出问题进行适应调整，总控才能适应新环境、新要求，才能永保生命的活力，才能永保生命坚而韧。
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