2021年1月，四川省自贡市基本医疗保险基金审计中发现，自贡市贡井区参保人梁某某在2017年至2019年度医保报销材料涉嫌造假。贡井区医疗保障局调取梁某某2017年1月-2019年12月住院报销材料，逐一查阅住院费用结算票据，根据票据查明梁某某在成都市第十一人民医院共涉及住院肾透治疗33次，住院总费用610915.14元，参保人提供相关票据到贡井区医疗保障事务中心报销相关费用，涉及医保基金合计333978.55元。经核实，梁某某在成都市第十一人民医院实际住院费用均由成都市联网结算，梁某某在贡井区医保中心手工报账提供的发票均为虚假发票，提供的住院病历、住院费用总清单均属实。2021年1月，贡井区医保局将该案件材料及线索信息移送公安机关处理。依据《中华人民共和国刑法》，2021年9月，贡井区人民法院依法作出判决，被告人梁某某犯诈骗罪，判处有期徒刑六年，并处罚金10000元，违法所得333978.55元依法予以追缴。
齐鲁晚报·齐鲁壹点记者 李加鹤
12月1日，山东省政府新闻办举行新闻发布会，邀请省审计厅负责同志介绍2020年度省级预算执行和其他财政收支审计整改工作情况。
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全一直是社会关注的焦点。从审计情况看，我省医保基金安全管理还存在一些短板和薄弱环节，在这方面，审计机关是如何推动问题整改的?
省审计厅副厅长孙承明回答道，习近平总书记多次就加强医保基金监管作出重要指示批示，强调要构建全领域、全流程的基金安全防控机制，维护社会公平正义。今年5月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》要求审计会同医疗保障等部门分工协作、相互配合，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。对此，全省审计机关积极发挥审计监督职能，持续加大对违规使用医保基金的审计力度，坚持零容忍态度，构筑起一道防护网络。
一是开展专项审计，系统“把脉问诊”。今年，省审计厅组织对全省医保基金管理使用情况进行了专项审计，审计内容涵盖基金筹集、基金支出、基金监管、政策落实、风险防控等方面，重点对医院等定点医疗机构进行了抽查，发现部分定点医疗机构存在重复收费、超标准收费、串换项目收费、虚开项目收费等乱收费问题。通过整改，2市向企业追缴医疗保险费225万元，其余122万元因员工参加居民医疗保险、离职等原因不再追缴;3市未减征的医疗保险费62万元已退还企业。
二是参与专项行动，打击“跑冒滴漏”。根据国家统一部署，4月20日，省医保局会同省公安厅、卫生健康委、审计厅以打击欺诈骗保为重点，对全省所有定点医药机构，开展规范医保基金使用专项行动，持续保持医保基金监管高压态势，让违法行为暴露在聚光灯下。从进展情况看，15市追回医保基金5512余万元，督促医疗机构退还多收取患者费用1400余万元，处罚医疗机构84余万元、扣减违约金379余万元，约谈或通报批评相关医疗机构负责人141人。
三是建立常态机制，力求“全时监督”。在专项审计和联合行动的基础上，我们正探索建立经常性、常态化的审计监督体系，创新方法，提升效率，畅通投诉举报渠道，运用大数据技术开展非现场审计，增强发现问题线索的精准性。建立同医保、公安、卫生健康等部门的信息共享机制和日常联络机制，加强部门间数据筛查、比对和共享，聚焦重点、找准靶点、对症施策，进一步增强审计威慑力，共同守好医保基金监督关口。
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