我问她：你们的转诊介绍信拿到了吗？王大姐一听这话，脸色就变了，生气地说：没有拿到。当时我们走的时候，医院不让走，我就骗他们说，到当地的另外一个医院治疗，他们才放人。然后我直接就把父亲带到你们这里来了。
王大姐遇见的这种情况，属于分级诊疗范畴。什么是分级诊疗呢？
分级诊疗，是国家出台，解决患者看病难，看病贵，平衡医疗资源和医疗配置的举措。它包括基层首诊、双向转诊，急慢分治、上下联动四个方面。
基层首诊，是说常见病，多发病首先在基层医疗卫生机构就诊。
双向转诊，是患者患了急危重症，疑难杂症到上级医院、中心医院就诊；等度过急性期，病情好转由上级医院，中心医院转往基层医院。
双向转诊的难点，在于基层医院，在于基层医院往上级医院转诊。就像王大姐说的，当地的医院不放人，但王大姐还是执意走了。这里面牵扯到这样几个问题：
1.为什么基层医院不愿意放人？
如果是自费结算的患者，到哪里就医，他都不受医保报销的影响，所以异地就医对于自费患者没有影响；但是属于医保报销范围的患者，异地就医，在外地住院，回当地报销，会占用当地医保基金。
医保基金比例，每年会进行调整，因为每年住院患者医保花费不一样，医保中心会对医保基金进行管控调配。你没有在当地住院，但是报销还是回来报销，所以患者在外出就诊时，首先要通过当地医保中心的审核。
再一个方面是当地医院。患者如果是能在当地医院治疗的疾病，非要要求转往外地医院，对于当地医院来说，这是病员流失，如果流失比例过大，医院的住院人数，住院费用都会下降。所以不是急危重症，基层医院不同意转诊。
2.那患者在什么情况下会提出转诊呢？
（1）需求高，医疗资源相对来讲属于稀缺资源，再加上资源分配结构不合理，大医院，三甲医院人头攒动，县乡级医院，门庭冷落，患者想要享受更好的就医环境和就医体验，所以申请转往上级医院、外阜医院，说白了，也就是不差钱。
（2）体验佳，有些异地就医患者到邻近省市大医院，比到当地大医院就医方便，距离短，就医近，住院时间短、花费少，综合考虑申请转往异地医院，再者医院对于异地就医的患者医疗服务技术态度，都跟得紧，看得重，不怠慢。
（3）病情重，患者确实病情严重，当地医院医疗救治措施跟不上，不能解决患者的疾病痛苦，患者及家属会申请转往上级医院，这种情况，医院也会建议患者申请转院治疗。
像王大姐这样的情况，问题还是会解决的。只是相对于基层医院主动出示转诊介绍信会稍微麻烦一点，多沟通，多跑点路，不怕麻烦，问题就能解决。
全国医院的支付改革进入到第二阶段。
11月26日，国家医保局印发通知称，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。
此前，国家医保局曾在2019年10月确定了北京、天津、河北邯郸等30个城市入围DRG付费国家试点城市。当初确定“三年三步走”的策略，现在来看步子迈的比想象的还要大。
DRG/DIP是两种原理近似的医保支付方式。DRG是给每种疾病分组给费用；DIP是在DRG的基础上更进一步，将疾病分成若干点数进行结算。《通知》要求，在2019-2021年试点基础上，从2022年到2024年，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展改革。
医保局草草结束试点，并立即开展DRG/DIP支付改革第二阶段，或许与医保大盘子有关。
价格谈判、集采等政策已经进入纵深，很难再有大幅度的价格下杀空间；而且，限价政策已经不再是“鼓励先进”，而是对所有医药企业形成冲击。医药行业需要“喘口气”，医保部门则需要进一步压缩支付，DRG/DIP是一个很好的工具。
整体上看，DRG/DIP对医院、医生的冲击会更大。打破“以药养医”模式，这正是国家医保局推进纵深改革的方向，当然也会间接影响中国4000家药企今后的方向。
涉及90%病种，三年统筹地区全覆盖
全面实施DRG/DIP支付的最大好处就是：公立医院将自主控费。
根据国家医保局的工作部署，DRG/DIP涉及的病种原则上要达到90%。此前，在北京、上海、浙江金华以及广西柳州执行的DRG改革，试点医院的医疗成本均有所下降。
DRG/DIP的付费方式要求医院想法省钱，才能获得更多节余，才好有钱分给医护人员，或用于医院建设。业内普遍认为，支付改革会让大批医疗机构提高医疗服务能力，降低药品、耗材费用的积极性极大提高，实现医疗服务质量、质量的双控。
2019年到2021年，多个城市为期三年的DRG改革试点结束。试点城市之一的无锡，2020年9月曾披露过运行数据：例均费用中的医技、耗材、药品费用同比分别下降3.88%、0.66%、4.49%。
2020年，全国挂网采购药品总金额9312亿元，如果按照4.5%左右的节约比例，DRG/DRP全面推行后，至少每年节省400亿元左右的药品费用。
这一数字实际非常惊人：2021年初，国务院发布会上曾说过一个数字，集采“累计节约千亿元”。当时国家集采开展已满2年，组织了共4轮。也就是说，全面推行DRG/DIP节省的药费，相当于每年全国进行两轮集采，医保支付压力必然减轻。
不仅是总量上的减少，DRG/DIP制度下，医疗服务的数量、开展频率变得可以预测，医保部门可以通过定期评估，报告机制等，对统筹地区开展更便捷的监督，进一步减少医保的跑冒滴漏。
支付端卡紧之后，国家医保局在源头端开展的价格谈判、集采等一系列严格限制药价的政策，可能会有缓和。
根据国家医保局的规划，DRG/DIP付费医保基金支出三年后将实现占医保基金支出的70%，其中，第一年的进度就要达到30%，后两年各20%。
当然，医院开展DRG/DIP需要有个过程。中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障和护理保障研究室主任王宗凡认为，很多医院目前都是以增加床位、依靠更多病人提高营业流水。
对此，国家医保局也没有更好的办法。《通知》要求，各医院要建立“干中学、学中干”的良性互动机制，交叉评估交流，国家医保局每年组织1-2次交叉调研评估活动。
医院收入结构性调整，4000家药企压力不小
虽然医保部门的压力随着DRG/DIP的推进而减小，但对于全国4000家药企来说，从支付端卡脖子的滋味更加不好受。
以前医院实行的是医保总额预付模式，医疗机构可以通过大处方、甚至产生过度医疗的方式为医院带来营收，同时也提高药品销售额。但DRG/DIP改革后，医疗机构的收入来自于医保基金的结余。单个病人的治疗费用越多，医院对应的收入就越少。
医院必须改变用药习惯，降低不合理用药比例，这会传导到整个产业链。
长期以来靠药品高定价、渠道空间大拉动销售的传统药品营销方式将走到尽头，可以预见，临床采购量大、安全无效的辅助用药，或是临床价值不明确的药物将会遭到淘汰。
DRG/DIP作为支付改革标准，让医疗机构选择使用零售价格与临床效果之间最最为合理的产品。业界分析，支付改革在三年之后，倒逼医疗机构合理使用医保基金。
按照国家医疗保障经办管理规程要求，围绕DRG/DIP付费全流程管理链条，构建“国家-省-市”多层次监测机制，加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的监测体系。
当下，医保支付方式改革最大的变化是，药企销售人员不仅要了解自家产品，还必须掌握竞争对手以及整个市场的走向。从单个产品销售，向一组产品销售来转变。这给所有药企提出了最新要求, 医药代表也将进一步回归职业的根本，医药推广的专业度进一步提升，否则将会整个行业被淘汰。
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