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┃来源：湘无恙
近期，央视新闻曝光了四川宣汉县民泰医院院长带头骗保，职工介绍一个病人提成300元。无独有偶，湖南省医保局也以“曝光台”形式通报了多起欺诈骗保典型案件，相关当事人的陈述辩解中常提到“这个检查个人出不了几块钱”“主要是医保基金买单”“医保基金又不是我们的，不用白不用”，等等。那么，医保基金到底是谁的，关系到哪些人，今天追根溯源分析一下，供参考了解。
医保基金在医疗服务中扮演的角色
医疗服务的供需关系是一对非常特殊的市场关系。医疗服务具有极强的专业性，医生（供方）比病人（需方）拥有更多的关于疾病诊断、治疗方案的选择、治疗效果、潜在的风险和副作用以及治疗费用等方面的信息。这种信息不对称，使得供需双方的关系从普通竞争市场上相互平等的关系，演变成了一种“委托-代理”关系，病人将诊断治疗决策权赋予医生，成为委托人，医生成为代理人。
一个完美的代理人能将病人的利益置于首要地位，作为完美代理人的医生会作出和病人了解全部情况而为自己作出相一致的决定。但实际情况是，医生不仅仅是病人的代理人，为病人拟定治疗方案，同时还会谋求其本人或其所在医疗机构的切身利益。如果提供医疗服务项目的类型和数量与其经济收入之间有着密切的联系，医生就可能依靠信息上的优势，诱导需求，鼓励病人过度消费。因此，医疗服务市场中不完全信息或信息不对称广泛存在且影响深远，市场经济的规则在这一领域几乎完全失灵。
医疗服务的异质性又不可避免地加剧问题的严重性。一方面，医疗服务异质性使得病人对医疗服务的比较变得非常困难；另一方面，医疗服务的异质性，加上信息的不对称和不完全也使病人缺乏搜寻最低价格的能力和动力，从而使医疗服务市场中的价格机制不能正常发挥作用。此时，医疗服务市场中，供需双方完全处于不对等的地位，其中，消费者（病人）处于完全的劣势。
如何才能改善或扭转这一局面？将单个消费者的支付能力集中起来，引入集中化的支付手段，使议价行为变成集体行为，是不对称市场常见的方法，如团购。在医疗服务市场中，集体行动变得非常必要。这种集体行动的范围可大可小，可以是一个社区为单位，一个企业为单位，也可以是一个国家为单位。在现代网络时代，也可以是有相同消费偏好的自发组织的群体。不管哪种程度上的集体行动，目的都是将单个消费者的需求集中起来集体购买，从而增强消费者在市场交易中的谈判力量。在医疗服务消费中，集体行动的最佳形式就是医疗保险，由医疗保险基金管理方作为第三方，代表需求方与供方谈判，从而达到控制供方行为的作用，也就是所谓的发挥医保基金作为战略购买方的作用。另外，药品耗材带量采购也是使用这一原理，这里不作展开。
医保基金作为第三方付费的必然缺点
在没有第三方支付的情况下，医疗服务的供求双方直接交换，患者看病支出会直接受到自身财力的约束，也就出现过“看人下菜”的情况。但总体上一般不会出现过度需求或不严重，医生在提供医疗服务时也会比较节制。第三方付费模式诞生后，作为医疗服务战略性购买者的医保基金在医疗服务供方与需方之间扮演第三方购买者角色，代表政府和患者与供方进行集体谈判。随着筹资规模和风险分摊水平不断提高，对个体而言，医保基金筹集与使用之间的直接联系被大幅淡化，供方和需方都会缺少控费意识，甚至将医保基金看作是完全与己无关的免费公共产品，产生“不用白不用”的错觉。
加之官方公布的是医保基金往往是总和数据，从数字上看动辄百亿、千亿，甚至是万亿，给非医保系统人员和普通民众一种取之不尽、用之不竭的错觉。所以，经常听到有媒体或网络大V甚至专家不假思索就呼吁将某某药品、新技术纳入医保支付。这其实就是一个道德选择困境，简单来说，是拿一份有限的医保基金救100个人的生命还是救1个特殊病患的生命。诚然，生命无法比较，谁都没有权力决定谁该救、谁不该救。所以，国家只能设计一套规则，经过精算，符合绝大多数人利益、医保制度可持续等一系列条件则纳入，不符合则只能“按章办事”。将道德困境选择交给制度，而不应该对某个部门、某些人群进行道德绑架。所以，医保基金作为第三方支付经常受到舆论的压力甚至攻击真的非常冤枉。
为此，凡采用第三方支付的医疗保险项目，要想保证基金可持续性就必须同时管理医疗服务供方和需方行为。对于医保基金而言，管理方式主要有三种：一是医保基金的制度机制设计，二是医保基金的行政法律监管和处罚，三是舆论宣传的教育引导。
医保基金是否取之不尽呢
目前我国医保类型共有两类，一是城镇职工基本医疗保险，简称职工医保；二是城乡居民基本医疗保险，简称居民医保。居民医保由原来的新型农村合作医疗（简称新农合）和城镇居民基本医疗保险整合而来。
职工医保的基金主要来自个人和单位的缴费。个人缴费全部在个人医保账户，单位缴费大部分划转在统筹基金。
居民医保基金主要来自个人缴费和各级财政补助，标准均由国家医保局发文明确。比如，今年6月份，国家医保局官网发布了《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，明确2021年的个人缴费标准320元，国家财政补助580元。
上述可见，医保基金的收入很明确，主要来自单位或个人缴纳的真金白银以及国家对居民医保的财政补助。
医保基金真的用之不竭吗
关于医保基金的运行，必须得先搞清几个基本概念：
1、医保基金归各统筹区使用，不能跨统筹区调剂。比如，山东省的医保基金无法给山西省使用，且省内各统筹区也无法调剂使用。再比如，湖南省目前职工医保有15个统筹区（14个市州和省本级），长沙市的基金不能给湘西州使用。
2、医保基金包括职工医保基金和居民医保基金，二者不能统筹调剂使用的。
3、职工医保基金包括统筹账户和个人账户，个人账户归个人支配使用，经办机构也是不能调剂使用的。
下面以湘潭市为例，分析一下基金的运行情况到底怎样。湘潭医保于10月8日发布了《2021年1-8月湘潭市医疗和生育保险主要指标》。1-8月，居民医保参保220.2061万人，基金总收入110837万元。目前将总收入平摊的每一个参保人身上，只有503.33元。而居民医保的待遇保障方面，基本医保住院最高支付限额15万，大病保险最高支付限额30万；门诊统筹最高支付400元，还有高血压糖尿病门诊用药专项保障、特门保障、特药保障……。另外从湖南全省层面了解，职工医保1-8月还有3个市州统筹区出现了当期亏损的情况，基金运行压力非常大。
所以，医保基金真的不是取之不尽、用之不竭，是极其有限、极其有限、极其有限的！对于群众的朴素愿望：既要少交钱、又要提高待遇，可以说是医保部门的终生难题！
欺诈骗保应是全社会的共同敌人“收支平衡，略有结余”是医保的基本原则。每一次出台新的医保政策，调整已有政策，包括确定居民医保缴费标准和职工医保缴费标准，首先要测算的就是过往医保基金运行情况。如果基金运行稳健，累计结余可支付月数高，则医保政策待遇提升幅度就大，个人缴费标准上涨幅度就会低、甚至不涨。反之，如果医保基金出现收不抵支的苗头或趋势，则只能调整医保政策，影响的将是每一位参保人。
一方面，医保基金总量有限；一方面参保人的待遇期望不断提高。所以说，每一个欺诈骗保行为，动的都是所有参保人的“奶酪”，绝不是与己无关。
医保基金的主要相关主体是医药机构和参保人。湖南有6723.77参保人（截至8月底数据）、3万多家医保定点医药机构，而全省基金监管工作人员只有500人左右。靠仅有的这部分监管工作人员，一年365天24小时无休也监管不过来，增加编制固然更好，但终归是杯水车薪。因此，医保基金监管只有发动人民、依靠群众，医保部门认真对待每一次群众举报，同时按规定奖励举报人（奖金最高10万），这是打好、打赢医保基金监管持久战的最佳方式之一。再加上全部上线国家统一的医保信息新平台，通过大数据分析助力，相信届时基金监管局面将大大改观。
所以，当你再次发现身边有欺诈骗保行为或疑似行为，为了自己的利益，请积极举报。各级都有电话、网络等举报方式国家医保局的举报方式如下：
1.微信
2.电话
拨打国家医保局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话（010-89061396；010-89061397）或各地举报投诉电话。
3.写信
将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗医疗保障局或各地医保局。
若举报情况经查证属实，举报人可能还会获得举报奖励金。按《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，提供欺诈骗保线索者最高奖励10万元。
中国医疗保险官方微信 ID：zgylbxzzs