病例特点1、患者高龄，间歇性胸痛8年，未规则诊治；2、冠脉造影提示三支病变伴完全闭塞；3、拒绝行冠脉搭桥术。
临床难点1、根据造影结果，如何制定介入治疗方案？2、评分提示出血风险高危，如何制定抗栓方案？
病例提供者：杨鹏 中日友好医院
患者，男性，80岁。主诉：间断胸痛8年，加重1周。
现病史
患者于8年前无明显诱因下出现胸骨后压榨性疼痛，持续约1-2分钟后可自行缓解，伴胸闷、气短，无肩背部放射痛，约2-3月发作1次，未规则诊治。近5年来胸痛发作次数逐渐增加，活动耐量下降，现步行20米即感胸闷。
近1周胸痛症状发作频繁，每日10余次，发作无明显诱因，静息及活动时均可发作，伴胸闷、气短，无大汗，自服硝酸甘油后可缓解。
既往史
高血压病2年，口服硝苯地平控释片30 mg qod，自诉血压控制尚可；高脂血症2年，未治疗；18年前行肺大泡切除术；无吸烟史，偶饮酒。
体格检查
神清，精神可，心率：93次/分，呼吸：20次/分，血压：106/76 mmHg。双肺未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及额外心音及病理性杂音，双下肢轻度水肿。
辅助检查
心肌酶谱：CK-MB 27.6 ng/ml，Myo 426 ng/ml，cTnI 4.55 ng/ml。
心电图：
诊断
1、急性非ST段抬高型心肌梗死；2、高血压病；3、高脂血症。
出血和缺血评分
GRACE评分：158，危险等级：高危；
CRUSADE评分：48，危险等级：高危，出血概率：11.9%。
术前药物使用情况
1、阿托伐他汀 20 mg qn；2、拜阿司匹林 300 mg；3、氯吡格雷 300 mg。
PCI 过程描述
患者家属拒绝搭桥，遂决定先处理RCA，择期处理LM。
使用Floppy导丝开通右冠后行球囊预扩张，于近中段置入支架PE（3.5X28 mm）一枚，球囊后扩张后未见残余狭窄。
2个月后行左冠PCI术，6F EBU指引导管，FINECROSS微导管支撑下尝试Fielder XT未通过CTO病变，换用Conquest Pro导丝，Conquest Pro导丝送至LAD远端真腔，推送微导管至远端，交换conquest pro导丝，将Floppy导丝送至LAD远端，植入另一根Floppy导丝送至LCX远端。
采用T支架技术处理左主干分叉病变，球囊预扩张后于LCX开口植入支架Resolute（2.5X24 mm)一枚;于LAD中段置入Resolute（2.5X24 mm，10 atm）一枚,于LAD开口及左主干体部置入Resolute（3.0X24 mm，10 atm）一枚,于LM开口置入Resolute（3.5X12 mm，10 atm）一枚,后应用Final Kissing技术行后扩张。
术后造影显示受治段未见残余狭窄。
冠脉造影结果
主要 PCI 过程
术后诊治情况
1、阿司匹林 100 mg qd；2、氯吡格雷 75 mg qd；3、倍他乐克缓释片 23.75 mg qd；4、瑞舒伐他汀 20 mg qn。
术后6月及9月复查超声心动图提示心功能较前改善，1年后复查冠脉造影提示支架内未见明显狭窄。
制定此诊疗策略的临床思辨过程
患者高龄，病变重，出血风险及心梗再发风险均高，需充分权衡利弊后决定抗栓药物的应用。
对于三支血管完全闭塞的急性心梗，应正确判断罪犯血管，直接PCI能挽救患者生命，当然搭桥手术也是有效的治疗方法。但是高龄患者手术耐受能力差，直接PCI具有优势。
针对CTO合并分叉病变，应将CT及造影相结合判断血管闭塞情况，选择合适的入路及强支撑力指引导管，并根据病变特点选择不同的术式，血管内超声（IVUS）具有重要的辅助作用。
点评专家
首都医科大学宣武医院
胡少东 教授
副主任医师, 医学博士。首都医科大学动脉粥样硬化委员会委员，心血管介入培训基地指导教师，中华急诊医学杂志审稿人。参加国家自然科学基金课题、省自然科学基金课题及首都医大基础临床课题研究多项，参加国内临床试验研究多项。先后发表论文30余篇，参加编写专著7部。
点评内容
高龄合并多支病变，尤其伴有CTO病变的介入治疗，对术者要求较高。手术策略的制定是介入成功的前提，既要尽力保证手术成功，又要严格避免风险是每个术者需要考虑的。
本病例操作规范，手术成功，有几点值得学习和借鉴：
1、综合评估，充分沟通，制定治疗方案：患者高龄，三支血管病变均存在闭塞，需要及时血运重建，改善心功能和预后。介入治疗和冠脉搭桥术各有优势，首选冠脉搭桥术治疗。但是患者年龄大，耐受外科开胸手术能力较差，患者家属拒绝搭桥，经过充分沟通，选择介入治疗。
2、分次治疗，降低风险：先处理罪犯血管RCA，开通血管后，RCA可以供给左冠侧支循环，改善心功能。择期再处理左冠更加安全，同时减少造影剂的用量，降低造影剂肾病的发生率。
3、重视平衡缺血和出血的风险：患者出血评分和缺血评分均高，风险较大，应把握好抗血小板及抗凝药物的剂量。合理使用阿司匹林和氯吡格雷降低出血发生率。
消化道出血为高龄患者常见的介入并发症，便潜血和血常规的监测非常重要。
本病例需要讨论之处：
1、光学相干断层成像（OCT）或IVUS在支架置入中的应用，尤其是重要部位如主干支架置入的过程中非常重要，如有条件可以积极使用，能更为精确测量血管直径及观察支架贴壁情况等，支架置入结果更理想。
2、患者第2次手术的手术时间问题。患者为三支病变，左冠LAD及LCX闭塞，右冠干预后尽早干预LAD及LCX可能对心功能恢复更为有利。
用药小贴士
2016年10月《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》（简称“共识”）发表于《中华内科杂志》，以指导临床实践。
“共识”中指出，所有ACS患者建议在阿司匹林基础上联合使用1种P2Y12受体抑制剂。若出血风险不高（如CRUSADE≤30分），建议优先选择替格瑞洛负荷量180 mg，维持量90 mg，2次/d；也可选择氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d。
此例患者出血风险高危，CRUSADE评分为48分，术者最终选择出血风险较小的氯吡格雷。PLATO研究结果显示，替格瑞洛组发生非CABG相关的出血事件较氯吡格雷组高（4.5% vs 3.8%，P=0.03），颅内出血的数量高于氯吡格雷组（26例[0.3%] vs 14例[0.2%]，P=0.06），包括致死性颅内出血（11例[0.1%] vs 1例[0.01%]，P=0.03）。