什么是居民医保大病保险？举例分析计算
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大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险参保人员。大病保险对参保居民一年内单次就医或多次就医累计发生的医疗费用，经城乡居民医疗保险报销后，对城乡居民自付的政策范围内医疗费用，扣除大病起付标准1.1万元（按上一年度居民人均可支配收入的50%确定）后的费用给予补偿，补偿不设置封顶线。
在大病起付标准以上报销比例为3个档次，具体为：
1. 0-5万元（含5万元）的，按60%比例由商业保险机构予以补偿；
2.在5-10万元（含10万元）的，按65%的比例由商业保险机构予以补偿；
3.在10万元以上的，按70%的比例由商业保险机构予以补偿；
4、低保对象、特困人员和建档立卡贫困人员大病保险的起付标准为普通参保人员的50%，即5500元；其个人自付的政策范围内医疗费用超出起付标准的部分，一律按70%的比例予以支付。
5、器官移植术后服用抗排异药、恶性肿瘤等重大疾病，大病保险起付标准为普通参保人员的50%，其个人自付的政策范围内医疗费用超出起付标准的部分，按70%的比例予以支付。
6、经批准转往本市以外定点医疗机构住院，或在本市以外符合急诊、抢救规定住院发生的医疗费用，超出大病保险起付标准的部分，按相应比例降低10个百分点予以补偿；未经转诊而自行到本市以外医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用超出大病保险起付标准的部分，一律按25%比例支付。
依据规定，大病保险资金由城乡居民医保统筹基金统一支付，无需参保人员个人缴费。
医疗待遇核算举例
（一）住院就医
住院费用报销额＝（医疗费用总额-自付额-起付标准）×医疗机构级别支付比例
现举例说明：
例1、患者张某56岁，因病年内第一次在市中心医院住院，花费医疗费15000元，其中用乙类药自费650元，用丙类药750元。
张某认为，市中心医院为特三级医院，“门槛费”也就是起付标准为900元，10000元以下报销比例为60%，10000元以上报销比例为65%，按照规定，政策范围内金额为：
15000-650-750-900=12700元
实际报销金额为：
10000×60%+2700×65%＝7755元。
例2、患者李某45岁，（因患癌症办理特病，办理特病后年内第二次住院）因患癌症年内第二次住院，在市肿瘤医院，共花费15000元，其中乙类用药自费800元，丙类用药700元。
按照规定，政策范围内金额为：
15000-800-700=13500元
实际报销金额为：
10000×65%+3500×70%＝8950元。
例2与例1的差别在于市肿瘤医院属于三级医院，起付标准首次住院700元，第二次住院为600元，一段报销比例65%，二段报销比例70%。由于是癌症特病患者，年内第二次住院，所以“门槛费”免收，扣除项只有乙类用药自付800元和丙类用药700元。
（二）门诊统筹
门诊统筹报销额＝（医疗费用总额－自付额-起付标准）×50%
现举例说明：
例1、患者张某首次在门诊统筹定点医疗机构门诊就医，共计花费600元，其中乙类药自负费用90元。
按上述公式计算的金额为：
（600-90-40）×50%＝235元
按规定这次就医可享受的报销金额为100元。因为政策规定门诊医疗费用扣除乙类药自费90元，再扣除首次“门槛费”40元，每次报销比例为50%，但每次就医限额为100元，全年400元，所以按公式计算的金额为235元，但本次实际可以享受的只能是上限100元。
例2、患者李某第二次在门诊统筹定点医院门诊就医，共计花费500元，无自费部分。
按上述公式计算的金额为：
（500-20）×50%＝240元
按规定这次就医可享受的报销金额为100元。
例2与例1的差别在于门诊统筹第二次以后就医“门槛费”为20元，全年累计不超过200元。
（三）门诊慢病
门诊慢病报销额＝（医疗费用总额－自付额）×医疗机构级别支付比例
现举例说明：
张某系重症肌无力患者，首次到某二级慢病定点医疗机构门诊就医，发生医疗费用480元，自负药费50元。
按上述公式计算的金额为：
（480-50）×75%＝322.5元
按规定这次就医可享受的报销金额为300元。政策规定，重症肌无力门诊慢病月限额为300元。这次结算实际金额为322.5元，超过300元的月定额，所以按上限报销300元。慢病门诊不设“门槛费”。
来源：鞍山市医疗保障局
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大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险参保人员。大病保险对参保居民一年内单次就医或多次就医累计发生的医疗费用，经城乡居民医疗保险报销后，对城乡居民自付的政策范围内医疗费用，扣除大病起付标准1.1万元（按上一年度居民人均可支配收入的50%确定）后的费用给予补偿，补偿不设置封顶线。
在大病起付标准以上报销比例为3个档次，具体为：
1. 0-5万元（含5万元）的，按60%比例由商业保险机构予以补偿；
2.在5-10万元（含10万元）的，按65%的比例由商业保险机构予以补偿；
3.在10万元以上的，按70%的比例由商业保险机构予以补偿；
4、低保对象、特困人员和建档立卡贫困人员大病保险的起付标准为普通参保人员的50%，即5500元；其个人自付的政策范围内医疗费用超出起付标准的部分，一律按70%的比例予以支付。
5、器官移植术后服用抗排异药、恶性肿瘤等重大疾病，大病保险起付标准为普通参保人员的50%，其个人自付的政策范围内医疗费用超出起付标准的部分，按70%的比例予以支付。
6、经批准转往本市以外定点医疗机构住院，或在本市以外符合急诊、抢救规定住院发生的医疗费用，超出大病保险起付标准的部分，按相应比例降低10个百分点予以补偿；未经转诊而自行到本市以外医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用超出大病保险起付标准的部分，一律按25%比例支付。
依据规定，大病保险资金由城乡居民医保统筹基金统一支付，无需参保人员个人缴费。
医疗待遇核算举例
（一）住院就医
住院费用报销额＝（医疗费用总额-自付额-起付标准）×医疗机构级别支付比例
现举例说明：
例1、患者张某56岁，因病年内第一次在市中心医院住院，花费医疗费15000元，其中用乙类药自费650元，用丙类药750元。
张某认为，市中心医院为特三级医院，“门槛费”也就是起付标准为900元，10000元以下报销比例为60%，10000元以上报销比例为65%，按照规定，政策范围内金额为：
15000-650-750-900=12700元
实际报销金额为：
10000×60%+2700×65%＝7755元。
例2、患者李某45岁，（因患癌症办理特病，办理特病后年内第二次住院）因患癌症年内第二次住院，在市肿瘤医院，共花费15000元，其中乙类用药自费800元，丙类用药700元。
按照规定，政策范围内金额为：
15000-800-700=13500元
实际报销金额为：
10000×65%+3500×70%＝8950元。
例2与例1的差别在于市肿瘤医院属于三级医院，起付标准首次住院700元，第二次住院为600元，一段报销比例65%，二段报销比例70%。由于是癌症特病患者，年内第二次住院，所以“门槛费”免收，扣除项只有乙类用药自付800元和丙类用药700元。
（二）门诊统筹
门诊统筹报销额＝（医疗费用总额－自付额-起付标准）×50%
现举例说明：
例1、患者张某首次在门诊统筹定点医疗机构门诊就医，共计花费600元，其中乙类药自负费用90元。
按上述公式计算的金额为：
（600-90-40）×50%＝235元
按规定这次就医可享受的报销金额为100元。因为政策规定门诊医疗费用扣除乙类药自费90元，再扣除首次“门槛费”40元，每次报销比例为50%，但每次就医限额为100元，全年400元，所以按公式计算的金额为235元，但本次实际可以享受的只能是上限100元。
例2、患者李某第二次在门诊统筹定点医院门诊就医，共计花费500元，无自费部分。
按上述公式计算的金额为：
（500-20）×50%＝240元
按规定这次就医可享受的报销金额为100元。
例2与例1的差别在于门诊统筹第二次以后就医“门槛费”为20元，全年累计不超过200元。
（三）门诊慢病
门诊慢病报销额＝（医疗费用总额－自付额）×医疗机构级别支付比例
现举例说明：
张某系重症肌无力患者，首次到某二级慢病定点医疗机构门诊就医，发生医疗费用480元，自负药费50元。
按上述公式计算的金额为：
（480-50）×75%＝322.5元
按规定这次就医可享受的报销金额为300元。政策规定，重症肌无力门诊慢病月限额为300元。这次结算实际金额为322.5元，超过300元的月定额，所以按上限报销300元。慢病门诊不设“门槛费”。
来源：鞍山市医疗保障局
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龙头新闻·生活报 记者：王秋实