2020年12月，媒体曝光安徽省太和县4家医院涉嫌欺诈骗保问题。国家医保局责成安徽省医保局迅速查明情况，依法依规处理，并派出工作组现场督办指导。同时在全国部署开展集中专项整治工作，强化基金监管高压态势，探索建立基金监管长效机制。
在严查快处4家涉事医院的基础上，安徽省逐一倒查太和县全部50家定点医疗机构自县医保局成立起到2020年底所有31.7万份医保病例。阜阳市参照同一方法，全覆盖专项检查其他7个县区所有定点医疗机构的96.1万份病历。
目前，已解除4家涉事医院医保服务协议、吊销《医疗机构执业许可证》，取消14名医保医师资格，追回违规使用基金。全市有9家社会办医疗机构主动申请关停或暂停医保服务协议。
纪检监察机关已严肃追责问责阜阳市政府，太和县委、县政府等7个党组织（单位）和19名责任人（厅级干部1人、县处级干部7人、科级及以下干部11人）。其中，县医保局主持工作的副局长等5名责任人因严重违纪违法涉嫌犯罪被立案审查调查并采取留置措施。公安机关已立案调查县内9家医院，查证3470人，采取强制措施56人，移送审查起诉25人，扣押冻结涉案资金360.9万元。
案件查处期间，安徽省先后开展2020年专项治理“回头看”和2021年专项治理活动，截至5月底共检查定点医疗机构7567家次，追回医保基金5660.8万元、扣除违约金3089万元、行政处罚431.5万元。
据悉，国家医保局近期将向全国医保系统通报安徽省查处太和县欺诈骗保案做法，要求各级医保部门认真学习借鉴安徽经验，对医保欺诈骗保行为“零容忍”，发现一起、查处一起。并指导督促各地用好《医疗保障基金使用监督管理条例》，进一步健全长效监管机制，推动打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，严防医保基金成为新的“唐僧肉”。新华社
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自2022年1月1日起，我省参保职工个人账户可“家庭共济”，个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用等4类费用；将建立门诊共济保障机制，参保职工一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊发生的以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内费用，在职人员的报销比例50%起步，退休人员提高5个百分点……
12月30日，省政府新闻办举办新闻发布会，对我省近日印发实施的《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》进行全面解读——
01
职工医保将有哪些新变化？
据介绍，《实施办法》将进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，按照保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的基本原则，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。将在以下方面带来新变化：
改革个人账户使用管理。改革个人账户计入办法，全省职工医保在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本办法实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用等4类费用。
建立门诊共济保障机制。通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金用于建立门诊共济保障机制。坚持低水平起步，对参保职工一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊发生的以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内费用，在职人员的报销比例50%起步，退休人员提高5个百分点。同时，与个人账户计入额度相衔接，按照上年城乡居民人均可支配收入的3%左右设定门槛费、按照5%左右设定封顶线。探索对基层医疗卫生服务机构实行门诊按人头付费、适度拉开不同层级医疗机构支付比例等，引导参保人员在基层首诊就医。
加强费用结算与服务管理。参保人员凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医药机构门诊就医或购药费用，按规定由个人账户支付或医保报销。加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理，创新门诊就医服务管理办法，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。
02
如何落实？
发布会上，省医疗保障局副局长汪和平表示，下一步，将深入贯彻党中央、国务院及省委、省政府深化医疗保障制度改革的决策部署，认真落实《实施办法》有关工作安排，建立健全职工门诊共济保障机制，通过三年的时间来完成这项制度转轨，确保改革惠及广大参保职工。
完善改革配套政策。会同省有关部门根据《实施办法》要求，抓紧研究制定实施细则，并根据全省经济社会发展水平等动态调整。指导各市结合本地实际，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。
加强政策培训解读。建立健全职工医保门诊共济保障机制涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。统筹加大对各级医保部门、医保经办机构、定点医药机构等的政策培训，统一把握政策口径，提升懂政策、守规矩、优服务的能力。
加强政策宣传引导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是一个制度性改革，涉及到长远的制度发展，在改革过程中进一步宣传好政策，尤其是宣传好医疗保险共建共享、互助共济的理念，引领社会的合理预期，营造良好的氛围。
文/图：朱琳琳
来源： 安徽日报