医保关乎民生。“病有所医”“应保尽保”，看病没有后顾之忧，是老百姓发自内心的质朴诉求。与以往相比，《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》有哪些变化？将给市民带来哪些利好？桂林市医疗保障局职工待遇科林娟表示，相比之前，这次“新规”带来的变化更显著，保障面和保障力度也更大。
#变化一#
在职参保员工个人账户划入额度调整
退休员工待遇逐步去差异化
林娟说，“新规”主要呈现了三点变化，首先就是改进了个人账户计入办法。
根据“新规”，从2023年起，在职人员个人账户划入额度调整至本人参保缴费基数的2%。
林娟解释说，目前，全广西的职工医保个人账户的划入额，是由参保职工个人缴费额的全部加上单位缴费额的一部分构成。“新规”之前，45岁以下在职人员个人账户划入额度为本人参保缴费基数的3.3%，45岁以上在职人员为3.5%。“新规”实施后，在职人员个人账户划入额度调整为本人参保缴费基数的2%。调整后的1.3%-1.5%的钱将补在门诊报销这块。
而符合享受职工医保待遇条件的退休人员，“新规”后个人账户划入额度则为2022年度职工医保统筹地区基本养老金平均水平的2.5%。假设一名退休人员的养老金平均水平为3000元/月，调整后，他的医保个人账户按规定每月划入额就是“3000×2.5%”，即75元。
林娟说，之前，因每一个退休人员的养老金水平不同，打入医保个人账户的金额也不同。但“新规”后，统一采取养老金平均水平的2.5%，因此，未来划入每一个符合享受职工医保待遇条件的退休人员个人账户的钱是一样的。
#变化二#
门诊多发病、常见病可报销
起付线600元，封顶线1200元或1800元
第二个显著变化是设立普通门诊医疗待遇。以前，广西职工医保除了门诊特殊慢性病可以按规定获得医保报销外，其他门诊费用主要靠个人账户支付或个人支付。
在一个参保年度内，参保人员在门诊就医发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金和个人按如图比例分别负担。（图片来源：《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》）
“新规”提出，要建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制。这意味着，门诊费用被纳入了职工医保统筹基金支付范围。平常看门诊的一些多发病、常见病，像感冒发烧，从今年开始费用都可以报销。
报销的起付线设置为600元（年度累计），起付线以上的部分，根据就诊医院的机构级别，可以享受50%—60%的比例报销。封顶线为在职人员每年1200元，退休人员每年1800元。
林娟举例说，例如一位在职员工去自治区南溪山医院（三级医院）门诊看病，花了1000元。那么按照政策，超出600元后的那400元可以报销50%，即200元，个人付800元。
市民在一年周期内在各门诊看病累计花费600元以上，超出部分都可以按比例报销。年度报销满1200元（在职）或者1800元（退休）后该年费用不再予以报销。
值得注意的是，部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用将被纳入共济保障。参保人员享受住院医疗待遇期间，不享受门诊特殊慢性病及普通门诊统筹待遇；享受门诊特殊慢性病医疗待遇人员在门诊治疗相应疾病的，继续按门诊特殊慢性病政策执行。
#变化三#
规范了个人账户适用范围
实现“大共济”与“小共济”
林娟说，调整后政策凸显了“共济”的概念，即将原来主要从个人账户支付的部分，通过互助共济统筹基金来帮助有需要的人。
同时，根据“新规”，个人账户除可用于支付参保人员本人在定点医疗机构门诊或住院发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用外，还可用于支付参保人员的配偶、子女、父母、配偶父母在广西区内参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费，在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，在规定时间内未缴纳职工大额医疗费用统筹费的退休人员，可直接从其个人账户中统一扣缴，从而实现了家庭成员之间的“小共济”。
值得注意的是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
记者了解到，目前全区正在进行系统调试中，“新规”带来的政策利好，即将照进百姓日常生活。接下来，桂林市医保局将做好政策宣传、解读工作，同时指导各定点医疗机构开展系统调试。严格加大检查力度，杜绝门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围后出现套换体检项目等行为的发生，确保“把钱花在刀刃上”“花在老百姓最需要的地方”，切实解决百姓看病的后顾之忧。
来源丨记者韦莎妮娜
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