连线主持人：石榴云/新疆日报记者 赵敏
连线嘉宾：自治区医疗保障局待遇保障处处长 牟新伟
日前，《新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（简称《办法》）印发，实施职工医保门诊共济保障改革，参保人员个人待遇有变化吗？门诊报销能报销啥？针对这些问题，2月25日，自治区医疗保障局待遇保障处处长牟新伟进行了解答。
可保障门诊的所有诊疗行为
主持人：职工医保门诊共济保障具体是指什么？能保障什么？
嘉宾：职工医保门诊共济保障其实是两个“共济”：一个是“大共济”，即统筹基金的社会共济，另一个是“小共济”，即个人账户的家庭共济。
“大共济”是建立门诊共济保障机制。
一是建立普通门诊统筹，将普通门诊就医发生的医疗费用纳入医保统筹基金报销，这些费用原来基本是靠个人账户解决；
二是加强慢性病、特殊病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。对部分门诊特殊病、慢性病、大病的相关治疗，在门诊看病，按住院的政策管理；
三是增加日间手术的门诊保障，为鼓励日间手术开展，日间手术执行普通门诊起付线和住院支付比例，最高支付限额不受普通门诊限额的限制，纳入职工医保统筹基金最高支付限额管理；
四是加强特殊药品的门诊保障，对国家医保谈判药品、医保药品目录中治疗脊髓性肌萎缩症、肿瘤、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等重大特殊疾病，需要门诊使用的157种药品,按照特殊药品“三定”“双通道”管理，也纳入统筹基金报销，报销比例不低于60%，不受普通门诊限额的限制，纳入职工医保统筹基金最高支付限额管理。
“小共济”是改革职工医保个人账户。
一是改革计入办法。在职职工单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户，个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按定额划入，额度是按照改革当年基本养老金平均水平的2%；
二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。可用于支付职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用；
三是健全完善个人账户使用管理办法。包括个人账户不得用于健身、公共卫生等费用，同时严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保权益；
职工医保门诊共济保障主要保障普通门诊费用保障、门诊慢特病费用保障、门诊特殊药品费用保障、门诊日间手术费用保障四大类，基本囊括了门诊的所有诊疗行为。
中老年群体最受益
主持人：改革后将发生哪些变化？受益群体都是哪些人？
嘉宾：改革前，职工医保参保人的门诊费用主要通过个人账户的方式来保障，现在是通过调整划入个人账户和统筹基金的资金结构，把原来放在个人账户中的一部分钱放在一起，实施门诊“共济保障”给发生风险事件（疾病）的人用，也就是统筹来报销，共同抵御疾病风险。随着统筹基金池做大，可以进一步提高职工医保的社会共济保障水平。
虽然看上去个人账户钱少了，进统筹的多了，但这不意味着个人的保障权益会受损，个人账户的积累仍然归个人使用，只是个人账户的划入结构进行了调整。
从“大共济”来看，受益最大的是中老年人，因为慢性病多在中老年群体高发。其次是长期体弱多病、经常需要在门诊就医治疗的人。
从“小共济”看，个人账户资金的使用范围扩展至家庭成员，变成“家庭医保基金”，可以提高职工医保的家庭共济保障水平。
逐步扩大门诊慢特病病种范围
主持人：如何不断完善职工医保门诊共济保障，切实减轻职工医保参保人员医疗费用负担？
嘉宾：根据医保基金承受能力，我区将逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、肾透析等部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。
同时，不断健全完善门诊慢特病共济保障，完善门诊慢特病管理办法，逐步由病种保障向费用保障过渡，提高待遇保障水平。
加快全区统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用跨省异地就医直接结算。退休异地定居、长期驻外工作的参保人员进行异地就医备案后，在统筹地区外的异地定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用实行联网结算、报销。就医时未能联网结算的,凭其医疗保障凭证、医疗费用发票等材料到参保地医保经办机构办理结算。
探索将符合条件的“互联网+”门诊医疗服务纳入门诊共济保障范围，参保人员“互联网+”门诊医疗服务的支付比例参照互联网医院依托的实体医疗机构的级别确定。