完善责任均衡的多元筹资机制是维持我国基本医疗保障制度运行的重要保障机制，是我国医疗保障体系的“造血器官”，更是符合中国国情的、适应中国特色社会主义进入新时代背景下的民生要求。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）提出“健全稳健可持续的筹资运行机制”，完善筹资分担和调整机制，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。
完善责任均衡的多元筹资机制，是为了厘清个人、用人单位、政府三方在医疗保障体系中的筹资责任，切实保障政府承担责任，用人单位、个人共担责任，从而明确政府的责任边界、提高参保人以及用人单位的责任意识。需要从均衡界定三方筹资责任、厘清均衡筹资责任的关键问题、建立基准费率制度等角度进行综合设计。
党中央、国务院高度重视医疗保障工作，“十三五”期间，加强全民医疗保障制度顶层设计，制度体系更加完善、体制机制日益健全、重点改革成效显著、基础支撑不断夯实……医疗保障事业改革发展取得了突破性进展，为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用。但是在取得突破性进展的同时，还要清醒地认识到，当前我国医疗保障仍存在一些问题，在筹资方面，则主要体现在以下方面：
一是强制参保未全面落实，基本医保的社会保险属性体现不足。体现在职工医保的强制参保执行不到位，仍有部分在职职工（主要为小微企业职工）未被职工医保覆盖，参保人数与城镇就业人数和职工养老保险覆盖人数相比，仍有较大的差距。同时，城乡居民医保目前仍然坚持自愿参保的原则，与社会医疗保险的基本属性不相适应，增加了筹资成本，影响了中国特色医疗保障制度的进一步完善。
二是医保缴费责任划分不合理，个人承担责任较弱。过去长期强调医保的福利性，个人缴费责任相对较弱，职工医保以企业缴费为主体，居民医保以财政补助为主体，个人责任都处于相对弱化地位，随着医保基金支出规模的扩大，医保基金支出的缺口也在扩大，需要进一步落实个人缴费责任。
三是费基和费率缺乏统一客观标准，欠缺公平性。低收入人群的实际费率因下限设置而高于名义费率；中低收入者工资水平“被平均”现象突出，由于我国类“金字塔型”的收入分配结构长期存在，职工平均工资大大高出中位值，费基被再次拉高；“单位工资总额”和“个人缴费工资之和”双基数并存，各地区费基政策不统一加剧了不同人群间、地区间社会保险基金权益的不公平。
在此背景下，笔者认为完善责任均衡的多元筹资机制，需要明确政府、用人单位、个人各自的角色定位。
首先，政府应承担三个角色。
一是社会基本医疗保险筹资制度框架的供给者。社会基本医疗保险作为一项公共物品，由于非竞争性和非排他性的特性存在，除非在筹资标准设计时将外部性的成本考虑在内，否则市场上将出现供给短缺的现象。而我国的社会基本医疗保险属于公共事业，因此，政府作为公共服务的主要供给者、监管者，需要明确财政、企业以及个人的筹资责任，依据城镇职工、城乡居民进行分类设计，明确筹资制度框架，以保障医保筹资有据可依，做到明确责任划分、设定基本筹资责任范围并结合基金运行情况、社会经济发展状况以及重特大公共事件的突发情况进行灵活调整。二是公平的“守门人”，目前我国虽然已基本实现全民参保，但在户籍流动人口、企业倒闭的城镇职工、贫困人口以及因病致贫的人口参保方面仍然存在参保范围覆盖的不公平性。政府作为维护社会公平的公共利益“守门人”，需要承担这部分弱势群体的筹资资助责任，并依据不同弱势群体的各类情况分类资助参保，以保障弱势群体也能够平等地享受社会基本医疗保险。三是制度可持续性的维持者。社会基本医疗保险的有序运转，需要遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，因此医保基金的平衡状况至关重要。在这个过程中，政府需要构建重大基金支出风险预测及监测机制，结合制定的社会基本医疗保险的筹资体制框架，依据基金运营状况进行筹资标准、比例的适时调整，从而保障基金的平衡运行。
其次，用人单位应承担两个角色。
一是职工健康的保障人。用人单位为职工缴纳基本医疗保险费是保障人力资源的需求，也是促进社会经济发展的重要举措。因此，用人单位应根据职工的实际工资情况，如实、按时进行医保基金的征缴，同时根据企业运营状况为职工购买商业补充医疗保险，保障人力资源存量的健康储备并以此吸引人力资源的增量。二是社会责任的承担者。企业宜按照经营与营业的状况承担部分社会责任，共同助力社会主义经济建设。具体来说，就是要在按规定为职工缴纳医保基金的基础上，每年按照营业额的一定比例构建企业内部的风险储备金，当突发公共事件发生时通过慈善捐赠等方式缴纳给当地政府，承担特殊时期共同抗击风险的社会职责。
最后，个人应承担两个角色。
一是自身健康的负责人。个人才是自身健康的第一责任人。因此，在社会基本医疗保险中，个人需按照一定比例缴纳基本医疗保险费，并且比例确定宜按照个人收入的多少进行累进性调整。同时在医疗费用的偿付过程中，个人仍需支付一部分费用，为实现个人健康而承担责任，以防范泛福利化风险的发生，个人、政府宜按一定比例进行责任分摊，且这一比例宜逐步过渡到1∶1。二是社会共济的建设者。每一个参保人都有义务承担社会基本医疗保险的共济职责，这就要求参保人端正参保意识。参加社会基本医疗保险是一项通过互助共济防范风险的行为，而非“谁缴纳、谁就一定享受待遇”的个人经济行为，因此不应因没有享受到相应的待遇而拒不缴费、少缴、漏缴。
总之，社会基本医疗保险的筹资既是政府、企业、个人多方的责任共同体，也是保障中国特色社会主义稳定运行的民生共同体。完善责任均衡的多元筹资机制，需要明确政府、企业、个人各自所应承担的角色，厘清责任边界，树立正确的缴费意识，促进中国医疗保障制度的高质量发展。（点击订阅杂志）
原标题：厘清个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任
作者 | 周绿林 江苏大学管理学院教授、博导，医疗保险与公共政策研究中心主任
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张宸轩 刘新雨
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