一：基本统筹基金支付费用什么意思
掌上春城讯4月1日起，昆明市与省本级同步实施职工基本医疗保险门诊共济，通过减少个人账户划入，建立普通门诊保障，采取政策联动转换促进制度更加公平普惠，着力解决患常见病、多发病的参保人个人账户不够用、共济性不强等问题。
对于这项全新的医保政策，不少市民点赞之余，全家如何共济、门诊如何报销等具体操作环节是市民最关心的问题。本期《春城医保微课堂》，小掌给你带来最全攻略。
一、什么是“门诊共济”？
通俗来说，门诊共济有两重含义，一是统筹共济。现在实施的门诊共济最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点服务机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇。二是账户共济。实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户使用效率，加之明确提出可用于居民医保个人缴费、职工大额医疗费用补助个人缴费、商业健康报销缴费等，从另一个方面为参保人纳入多层次医疗保障网络打开了方便之门。
二、“门诊共济”政策适用的人群？
全省正常参保缴费的职工医保参保人员（含灵活就业参保人员）均在保障范围内。昆明地区的职工医保参保人于2022年4月1日起即可享受到门诊共济待遇政策。
三、“门诊共济”实施后，对参保职工待遇有哪些主要提升？
1.门诊就医有保障。符合医保政策范围内的门诊费用可得到统筹基金报销；
2.个人账户支付范围扩大，一是参保人可与配偶、父母、子女共同使用个人账户支付政策规定范围内的相关费用；二是除了支付符合医保政策规定内由个人负担的费用外，还可以用于参加城乡居民医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。
四、“门诊共济”中的门诊保障指的是哪些，具体规定是什么？
（一）门诊保障包括：职工医保普通门诊（含门诊检查）、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术。
（二）具体待遇规定：
1.普通门诊
参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。
每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：
一级及以下定点医疗机构30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。
在职报销比例：
一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。
退休人员支付比例高于在职职工5个百分点。
年度最高支付限额为6000元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过6000元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。（在职职工在一级、二级、三级医疗机构的基本统筹基金支付比例分别为91%、88%、85%；退休人员支付比例分别为95%、92%、89%，符合政策范围内的大额医疗费用补助支付比例为90%。年度住院最高支付限额为43万元。）
2.慢性病
起付标准为300元，超过起付标准以上政策范围内费用报销比例统一为80%，单一病种最高支付限额为2000元（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额5000元。
3.特殊病
起付标准880元，在二级及以上定点医疗机构就诊超过起付标准以上政策范围内费用按照就诊医疗机构住院报销比例执行（其中慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%）。
4.急诊抢救（含院前急诊抢救）
根据救治医疗机构级别按住院待遇报销，急诊抢救后3日内在同一家定点医疗机构住院的，起付标准与住院起付标准合并累计计算。在120救护车上发生的院前急诊抢救费用，不设置起付标准，按一级医疗机构住院待遇报销。
5.国家谈判药品
每种谈判药每年按三级医疗机构住院起付标准（目前为880元）支付一次，在二级及以上定点医疗机构就诊扣除先行自付费用后超过起付标准以上政策范围内费用按照就诊医疗机构住院报销比例执行。
6.日间手术
起付标准按照三级定点医疗机构住院起付标准减半执行；报销比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；已公布病种结算标准的日间手术实行按病种付费。
五、“门诊共济”如何报销？
依托全省统一建设的“智慧医保”平台，参保职工在定点医药机构发生的门诊医疗费用可以实现“一站式结算”，即参保职工就医购药后，通过医保结算系统，只需要按照系统提示支付个人负担部分即可完成“门诊共济”的即时报销结算。
六、“门诊共济”实施后对个人账户有何影响？
“门诊共济”实施前，个人账户的划入由个人缴纳和单位缴纳的一部分共同计入（灵活就业人员都由个人缴纳），政策实施后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，具体为：本人参保缴费基数的2%（已包含昆明市长期护理保险缴费中应由个人账户划入部分）。退休职工个人账户继续按现有规定划入，暂不作调整。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
七、个人账户如何实现“亲属共享”？
参保人员可通过“云南医保”
八、如何使用个人账户缴纳相关保险的个人缴费部分？
在实现了个人账户共济绑定后，参保职工的配偶、父母、子女参加个人城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费，参保职工可通过“云南医保”
参保职工本人缴纳职工大额医疗费用补助、长期护理保险费用时，可通过“云南医保”
九、异地就医是否可以享受“门诊共济”待遇？
可以享受。符合医保规定的各类异地就医参保职工，可以在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医，门诊共济保障费用实行联网结算。就医时未能联网结算的，参保人凭其医保凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。
十、门诊共济后的“亲属共享”是否意味着“一人办医保，全家享待遇”？
并非如此。
1.亲属仅限于参保人员配偶、父母、子女，且原则上限于云南省参保人员；
2.“亲属共享”指的是共用、共享其个人账户，仅用于支付符合医保政策规定内由个人负担的费用、参加城乡居民医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，不能共享、共用参保人本人享受的医保统筹基金报销及在其参保基础上的附加福利和各类其他保障待遇。
特别要提示的是，如果违反此规定共用共享了涉及到统筹基金支付的相关待遇，则涉嫌违反医疗保障相关法律法规，相关部门将按照法律法规对其行为进行处理。
昆明日报全媒体首席
责编：李冬雨
编审：周晓雪
终审：周建军
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二：基本统筹基金支付费用比例很低
医保统筹基金是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其余部分。统筹基金支付就是用统筹帐户资金支付参保人相关医疗费用，帐户支付，也就是用你的医保卡在药店或门诊的刷卡消费行为。个人支付不可以报销。医保卡分为两个账户，一个是个人账户，一个是统筹账户。个人账户体现在每月缴纳医保后，有一部分会返还到医保卡里，就是医保卡内的余额，参保人可以用来在定点药店买药，支付门诊费用以及住院费用中个人自付部分；统筹基金是指所有单位医保缴费都统一放到一个公共的基金部分，是不记入个人账户部分的缴费。而统筹基金支付是指用统筹账户资金支付参保人员相关医疗费用，使用统筹基金支付要符合当地医保政策，包括就诊医院、医疗机构，报销费用范围、起付线和比例等
统筹基金支付标准的区别：
①参保人在指定门诊就医点服务时间外，因急诊直接到本镇（街）社区卫生服务中心就医发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付。
②参保人直接到本镇（街）社区卫生服务中心门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付；直接到指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金支付比例降低10%。
③经指定门诊就医点转诊到社区卫生服务中心的，统筹基金按规定支付；转到镇（街）定点医院本部门诊部或市属定点专科医院本部门诊部的，统筹基金支付比例降低10%；转到市内定点三级医院本部门诊部的，支付比例降低20%；转到其他医疗机构的，统筹基金不予支付。
④除以上几种情形外，参保人自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。
三：统筹基金支付金额就是报销的费用吗
在北京市基本医疗保险定点医疗机构发生的，符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后。城镇居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度北京市城镇居民年人均可支配收入的费用，农村居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度北京市农村居民年人均纯收入的费用(简称“起付金额”)，纳入北京市城乡居民大病保险支付范围，进行“二次报销”。
“分段计算、累加支付”。在北京市基本医疗保险定点医疗机构发生的“起付金额”以上、5万元(含)以内的费用，由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。
起付金额以上报50%或60%
大病保险如何报销是患者最关心的问题。
首先大病保险不是按照病种报销，而是按照一年之内这个人看病总费用进行报销，费用超过一定额度，不管参保人患的是什么病，都可以按照对应的比例报销。
参加了城镇居民医保的居民在正常医保报销之后，剩下的在医保报销范围内的个人自付费用，如果超出了上一年度全市城镇居民年人均可支配收入（简称起付金额），超出的部分就可以报销。如果超出部分在5万以内，由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。
新农合同理，不过新农合的起付金额是上一年度全市农村居民年人均纯收入，超出的个人自付纳入报销范围。
一个医疗保险年度结算一次。由于2013年全市城镇居民年人均可支配收入和全市农村居民年人均纯收入的数据还未统计出来，所以具体报销工作暂未开始。
参考资料来源：搜狗百科-二次报销
医保在实时结算后，还能进行二次报销。
医疗保险二次报销方法：
一、门诊、急诊费用的报销 大额医疗互助(门诊、急诊)起付线金额在职职工为2000元，退休人员为1300元。如果一年内累计的门诊、急诊费用，职工不到2000元、退休人员不到1300元，由参保人员从个人帐户中支付。如果在自然年度内达到了起付线以上金额，就可以适用大额医疗互助制度
二、住院费用的报销 按照规定，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付住院费用时，在职、退休人员起付线金额均为1300元。第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，为650元。一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付目前为7万元。退休人员的个人支付比例为在职职工个人支付比例的60%，但是起付标准以下的部分相同，全是由个人支付。住院报销的标准与参保人员所住的医疗机构的级别有关。 注意：门诊、住院为两个起付线。
三、住院费用超过最高支付限额时报多少? 如果参保人员的住院费用较多，超出了最高支付限额，超出部分的费用将按大额医疗互助的有关标准报销，即由大额医疗互助资金支付70%，个人支付30%。一年以内，大额医疗互助的累计最高支付数额为10万元。
用社保卡实时结算的累积1800以下的，都是自己负担；累积超过1800，付款的时候可报销部分就不用交钱了。医保中心没有二次报销。除非你公司额外给员工做了商业的补充医疗险，这个可以再报一次。
《深圳市社会医疗保险办法》对其有相应的规定：
第四十二条 参保人由本人先行支付的医疗费用，符合本办法规定的，可凭有关单据和资料向市社会保险机构申请审核报销。应在费用发生或出院之日起12个月内申请报销，逾期不予报销。
参保人在定点医疗机构就医时应出示本人的社会保障卡。定点医疗机构在接受参保人就医时，应查验参保人社会保障卡并可要求参保人提供身份证明。
《深圳市社会医疗保险办法》相关法条：
第四十七条 基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用，个人账户不足支付部分由个人自付。
基本医疗保险一档参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%。
第四十八条 参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销。
参考资料来源：搜狗百科-《深圳市社会医疗保险办法》