答:职工大病保险待遇无需另外申请。职工医保参保人一个医疗年度内发生的住院医疗费用,经职工医保统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过2万元的部分自动由职工大病保险资金予以支付,支付比例为60%,最高支付限额为40万元。
一:医保统筹基金支付是什么
医疗保险统筹支付是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中,扣除划入个人帐户后的其余部分。医疗保险统筹基金属于全体参保人员,由社会保险经办机构集中管理,统一调剂使用,主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等。
统筹基金主要用于用于支付特殊病种门诊、住院医疗费用中属于基本医疗保险支付范围的费用,不能支付普通门诊费用和全自费项目的费用,不能支付因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、工伤、生育、交通事故、医疗事故以及其它责任事故发生的医疗费用。
医保统筹基金属于全体参保人员,实行专项储存和专款专用,任何单位和个人不得挪用。统筹基金主要用于参保人员住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊(院)、异地安置、特殊病门诊等医疗费用。
参考资料来源:搜狗百科-医保统筹
参考资料来源:搜狗百科-医保统筹基金
统筹支付就是用统筹帐户资金支付参保人相关医疗费用。帐户支付,也就是用参保人的医保卡在药店或门诊的刷卡消费行为。医保统筹管理,由个人帐户和统筹帐户组成。
①参保人在指定门诊就医点服务时间外,因急诊直接到本镇(街)社区卫生服务中心就医发生的基本医疗费,统筹基金按规定支付。
②参保人直接到本镇(街)社区卫生服务中心门诊抢救发生的基本医疗费,统筹基金按规定支付;直接到指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊抢救发生的基本医疗费,统筹基金支付比例降低10%。
③经指定门诊就医点转诊到社区卫生服务中心的,统筹基金按规定支付;转到镇(街)定点医院本部门诊部或市属定点专科医院本部门诊部的,统筹基金支付比例降低10%;转到市内定点三级医院本部门诊部的,支付比例降低20%;转到其他医疗机构的,统筹基金不予支付。
除以上几种情形外,参保人自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医,统筹基金不予支付。
1:所谓统筹是社保的一个报销限制,每年因为住院或者发生特定疾病,超过一定额度的治疗费用,就不是按照百分之多少报销了,而是由这个所谓的医保统筹基金支付。
2:门诊在用完医保卡里的钱以后,自己掏钱满600就开始统筹支付,就是以后买药品或化验检查费按比列自己支付部分,其他社保局直接报销的(即统筹部分)
门诊在用完医保卡里的钱以后,自己掏钱满600就开始统筹支付,就是以后买药品或化验检查费按比列自己支付部分,其他社保局直接报销的(即统筹部分)
二:医保统筹基金余额哪里查
医保余额为0,怎么回事呢?可能有以下5种原因。
第一,城乡居民医保不设账户。
医保余额指的是医保个人账户的余额。目前,我国已经有职工医保和城乡居民医保。其中,设立有个人账户的制度是职工医保。城乡居民医保现在已经没有个人账户了,也就不用谈余额了。
第二,个人账户的钱用完了。
对于在职职工来说,个人缴费全部进入到个人账户,单位缴费的30%进入到个人账户,但是随着医保个人账户的改革,单位缴费部分以后不再进入个人账户,而是全部进入统筹账户。而且,个人账户可以给子女、配偶和父母来使用了,家庭共济之下,使用范围扩大了。
这就意味着,以后进入到个人账户的钱就变少了,但使用范围扩大了,余额用完的概率也就大了。因此,如果你的医保个人账户的钱已经用完,自然显示余额为零。
第三,个人账户还没到注资时间。
对于退休人员来说,职工医保在缴纳最低缴费年限之后,退休之后就不用再继续缴费,然后就可以享受医保待遇,同时,个人账户也会有返钱。
有的地方是按照固定金额返钱,有的返还本人养老金的一定比例,不过以后都将返还改革时本省平均养老金的2%。
而医保个人账户返钱的时间,各地不一样,有的是按月返还,有的是一年注资一次。所以,如果你个人账户的钱用完了,个人账户还没有到注资时间,里面自然是没有钱的,等到了返钱的时间之后再查询就可以了。
第四,查询错误,查询的是统筹账户。
还有一种可能就是,你查询的账户出现了错误。职工医保的统筹账户是不显示余额的,如果你查询的是统筹账户,自然是显示为零。
要想查询医保个人账户的钱,可以在定点医疗机构进行查询,或者通过当地社保局的网站等方式查询。
第五,医保卡改换为社保卡,钱还没到账。
另外,现在很多地方都开始停用医保卡,改用社保卡了,停用医保卡之后,原来卡里的余额会自动划转到社保卡里,但是如果钱还没到账,自然用社保卡查询就是显示为0。
总结一下:医保余额为0,原因有5种,第一参加的是城乡居民医保,没有个人账户,第二,个人账户钱用完了,第三,还没到返钱的时间,第四查询的是统筹账户,第五,升级过程中钱还没到账。所以,大家不要慌。
了解更多医保账户知识,