什么是地方医保基金?什么是医保基金支付

jijinwang
免费核酸检测的钱是由谁来出的?
到目前为止,免费核酸检测的钱有这三个地方出。
第一个,是医保基金目前各地免费核酸检测的费用,大概80%就是医保基金里的钱
第二个,是地方财政,地方会拿出一部分钱出来,大概是核酸费用的20%
第三个,是国家抗疫专项资金,这个是国家财政直接拨下来的,直接到地方财政,专款专用的。

一:什么是医保基金支付

医保基金支付也叫基本医疗保险基金支付,它的意思是按照国家政策规定的开支范围和开支标准从社会统筹资金中支付给参加基本医疗保险的职工和退休人员的医疗保险待遇支出,以及从个人账户基金中支付给参加基本医疗保险的职工和退休人员的医疗费用支出以及其他支出。
医疗保险一般指基本医疗保险,是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。
通过用人单位与个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。
《社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求,参保人到医疗保险机构报销自己看病就医发生的医疗费用,一般要符合以下条件:
(1)参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药,或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。
(2)参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准,才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。
(3)参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中,在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分,由社会医疗统筹基金统一比例支付。
1、门、急诊医疗费用:在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。
2、结算比例:合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%,个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。
3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等),作为医疗费用报销凭证。
4、三种特殊病的门诊就医:参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时,由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”,并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》,报区医保中心审批备案。
这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院,不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的,参照住院进行结算。
医保缴够20年,才能享受退休后的医保报销。
各地医疗保险的报销比例范围不尽相同,具体请以当地政策规定为准。

二:什么是医保基金监管

医保领域领先的新媒体平台

投稿电话:010-84221520

投稿邮箱:tougao@zgylbx.com

文章

“骗取国家医保基金”可以算得上是医保基金监管中的“顽疾”,长期以来一直存在。近两年,随着安徽“太和骗保案”、山东“单县脑中风事件”被媒体相继曝光后,逐渐出现在公众的视线中,引发社会广泛

打击欺诈骗保:

整治成效斐然,机制日趋完善

国家医疗保障局组建以来,不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。尤其在今年,将专项整治行动与日常监管有力结合,强化打击欺诈骗保工作的针对性与全面性;并与公安部、国家卫健委联合部署开展全国依法打击欺诈骗保犯罪专项整治行动,重拳打击各类诈骗医保基金犯罪。在这样的高压态势下,打击欺诈骗保工作成效斐然:国家医保局数据显示,2018年至2020年,全国共查处违法违规定点医药机构73万家,解除医保协议1.4万家、移送司法770家,追回医保资金348.7亿元;2021年1至8月份,共检查定点医药机构51.66万家,查处21.25万家,其中行政处罚3297家,暂停医保协议9777家,取消医保协议2398家,追回医保基金88.12亿元。

在此过程中,各级医保系统不断积累经验,完善监督检查工作方式,持续提高打击欺诈骗保工作的成效。一是建立和完善飞行检查工作机制。国家医保局不定期组织开展全国飞行检查工作,组织有关部门、第三方机构和媒体开展,并规定具体飞行检查工作流程和操作规范。二是引入第三方专业力量助力监管。充分发挥商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方的专业力量,更好地发现一些隐蔽的欺诈骗保问题。三是完善举报奖励制度。国家医保局印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,设立全国打击欺诈骗保举报投诉电话,开通信访、网站、

然而,持续打击欺诈骗保只是强化医保基金监管的方式之一,如何在取得的工作进展和成效的基础上,构建起多方协同、管用高效的基金监管长效机制,是当前和未来的工作重点。

加强基金监管,

构建长效机制是关键

国家医保局成立以来,在开展专项整治的同时,致力于立足日常监管,着力构建医保基金监管的长效机制。重点工作包括:加强顶层设计,构建体制机制;建立医保部门主导、多部门协同参与的工作机制;统一程序和标准,为地方开展监管工作提供指导;构建全国统一的医保信息平台,做好信息化支撑;推动形成全社会共同监督的良好氛围。具体包括:

1.加强顶层设计,推进医保基金监管推进法制制度建设。一是推动出台了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号),提出到2025年医保基金监管制度体系改革的总体目标,明确了改革重点任务和制度保障,为推进医保基金监管体系建设打下坚实基础。二是推动我国医疗保障工作的第一部法律法规——《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)出台,有力推进医保领域依法行政、提升医保综合治理水平。

2.统一工作程序和标准,为地方依法履职提供有力支撑。国家医保局在行政处罚、执法权限、执法依据、执法文书、执法程序、行政处罚等方面集中研究制定了一批规范化管理文件,确保各地依法履职。行政处罚方面,印发了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》;执法权限方面,印发了《医疗行政执法证件管理办法》;执法文书方面,印发了《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》;执法程序方面,《医保系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的实施办法(试行)》等也已印发实施。上述规范性文件的出台,推动了基金监管行政执法的标准化、规范化。

3.建立完善医保部门主导,多部门参与的监督和管理联动机制。主要包括:加强部门协作,协同卫生健康、公安等部门积极参与,探索协同执法、联防联动和行刑衔接等工作机制,联合开展打击欺诈骗保专项治理行动,持续构筑打击欺诈骗保工作的高压态势;探索与市场监管部门建立制度化、长期化的监管合作机制,在医药价格监管、医疗领域反商业贿赂和其他不正当竞争行为、打击药品垄断、医药信用监管等领域,积极与市场监管部门开展互动和信息交流、联合执法检查。

4.借助信息化、大数据等技术手段提升医保管理精准性。加快部署国家医保信息平台中医保智能监控子系统的建设和实施应用,完善智能监控体制。主要工作包括:推进医保智能监控知识库和规则库规范化建设,实现全国标准统一,线上线下一致,并动态更新。推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变,从事后监管向事前提示、事中监控转变。

5.引导全社会共同参与,与医保监管形成良性互动,宣传曝光形成氛围。国家医保局将每年4月定为基金监管集中宣传月,建立欺诈骗保典型案例曝光机制,构建全社会

新形势下,

积极探索医保基金监管新方式

经过近几年的强化监管,各级医保系统在基金监管方面都积累了丰富经验,然而当前社会整体形势和医保内部形势不断变化,如参保人员流动性增加、新业态从业人员数量快速增长、“互联网+医药”等新型服务业态加快发展;门诊保障、长期护理保险、异地就医直接结算等医保领域制度改革不断推进,这些都对基金监管也提出了新的挑战和要求。此外,新时期医保治理逐渐转向机制完善、系统集成的精细化管理的必然方向,也需要基金监管工作与时俱进,不断创新。具体可以从以下几个方面开展:

一是持续推进法制化规范化建设。在贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》的基础上,持续提升规范化监管水平,聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节,严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度,着力推进基金监管透明、规范、合法、公正。

二是促进信息技术赋能,提升监管的精准化、智能化水平。依托全国统一的医保基础信息库和基础信息管理体系,升级智能监控系统,扩充知识库、规则库,全面提升医保智能监控水平;积极推广视频监控、生物特征识别、人工智能、大数据分析、区块链等新技术应用,进一步丰富监管手段,探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管。

三是完善第三方监管服务模式。建立长效购买服务机制,调动商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等社会多方资源共同参与基金监管工作,做到政府有要求,医保有需求,社会有共识,工作有经验;在充分发挥第三方专业力量的同时,规范购买服务行为,建立健全购买服务的考核评价机制。

四是加强信用体系建设,推进行业自律。按社会信用体系建设总体部署,及时总结基金监管信用体系建设试点经验,在全国范围内推进医保领域信用管理工作,实施联合奖惩,发挥联合惩戒的威慑力;加强信用管理的标准化、规范化建设,适时出台信用管理办法或指导意见,明确各类主体的信用评价标准、评价方法和奖惩措施。

五是推动基金监管与各项医保制度改革的有机结合。探索将DRG、DIP等新型支付方式,“互联网+医疗”等新型供给方式,长期护理保险、医保参与支持商业医疗保险等新型保险模式,纳入智能监控范围,有效规范医药服务行为。

毋庸置疑,在全民参保的时代背景下,保护这张全球最大的医疗保障网,就是保护亿万参保人员的切身利益。从各级医保系统“孤军奋战”,到形成全社会共同参与的良好氛围;从完善各类监督检查方式,到建立健全基金监管长效机制——看好群众的“救命钱”,医疗保障必将为更多人遮风挡雨。

中国医疗保险官方


三:一些地方的医保基金出现的问题

根据《社会保险法》,养老保险、医疗保险、失业保险这三项都是可以跨地区转移的。你在参保机构开出参保缴费证明,将其交给新单位经办人由其代交给社保申请办理转移即可。
的确统筹基金并不是全部转移,但是这个和我们个人是没有任何关系的,只是新旧参保机构社保统筹基金划割的问题。统筹基金本身没就和个人账户没有关系。
国办发[2009]66号文已经对养老保险的转移续接做了详细规定。你可以进行查阅。简单的说,你需要从上海缴纳保险的保险经办机构开具一个基本养老保险缴费参保凭证,把凭证交给其他城市的保险经办机构就可以了,剩下的事情由两地的保险经办机构进行衔接办理
《社会保险法》出台后,养老金的跨省转移已不成问题。但目前,人才的跨省流动变得非常频繁,对于个人的社保,一般不建议立马进行转移,因为谁都无法保证目前就职的省份就是将来自己办理退休手续的地方,目前离开上海,也可能过一阵会回来,所以可以先做保留,待日后或自己有了明确的定居地后,再办理跨省转移手续。
养老金是有一个个人账户的,即每月自已负担的8%,会累积起来,如果办理手续,这个个人账户可以全额转移;每月由单位负担的22%养老金部分,原本就不进个人账户,如果跨省转移,转出上海的钱,是有限的。
外来务工人员和外来个体流动就业人员离开本市时,其养老保险个人帐户全部储存额(包括本金和利息)可以由本人选择以下任何一种处理方法:
1) 转移到其重新就业或户口所在地社会保险经办机构;
2) 一次性退还给本人,同时终止养老保险关系;
3) 保留在本市,待其达到退休年龄时再按有关规定支付。

四:一些地方的医保基金出现

医疗医药大盘暴涨,持仓基金绿到发慌,很多人都想知道问题出在哪里,其实我也是很疑惑的,但是我认为问题必须是出在了基金公司和基金经理身上!

一、首先医疗医药基金没有人限定其必须持有哪些股票,虽然这个行业可以细分出好几个分支:医美、医疗器械、创新药、健康服务、中药、疫苗等等,但是只要是这个行业的股票,医疗医药基金都可以买入并且持有。

医疗医药大盘暴涨,持仓基金绿到发慌,这只能说明医疗医药基金的管理者选股、持股有问题,对于基金净值持续下跌有不可推卸的责任。

二、去年医疗医药基金大涨过,说明那时这类基金持有的股票正是当时的热点,而近段时间的持续下跌,说明这些股票已经过气了,不宜再持有。

而医疗医药被称为防御性板块,被众多投资者看好,所以医疗医药基金的规模都很大,调仓换股需要的时间会长一些,同时抛出股票就会把股价打得很低,使得基金的净值大幅下跌。

三、医疗医药大盘暴涨,个别股票并没有上涨,而且还是下跌趋势,集采信息对这些股票有影响,而对其他医疗医药股票没什么影响,所以别的医疗医药股票上涨,它们却是在下跌,另外还有大资金减持的信息,而这些股票往往都是医疗医药基金的抱团重仓股票,所以就出现了医疗医药大盘暴涨,持仓基金却绿到发慌的现象。

基金公司和基金经理应该审时度势,及时地进行调仓换股,对购买他们基金的投资者负责任,跌跌不休让投资者损失惨重就是他们的失职。

以上是我的个人观点。