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现行职工医保格局是怎样的呢？根据现行规定，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。具体比例一般为三七开：即30%划入个人账户，70%划入统筹账户。\r
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个人帐户的资金来源是两部分：一是个人从工资中扣除缴纳的，二是用人缴纳的30%。个人账户的主要用途是用于参保人门诊费用支付，北京等地还可以直接去银行取现。职工医保的统筹基金主要来源于用人单位缴纳部分的70%。统筹基金主要用于职工住院治疗的分担支付费用，即住院后可以用这部分资金报销。\r
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目前医保资金结余情况呢？国家医保局公布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，职工医保个人账户累计结存8276亿元。存在问题主要是医保资金无论个人门诊支出，还是住院统筹基金，两部分都不足。改革的重点在哪里呢？\r
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第一个重点是扩大统筹基金规模，提高统筹基金能力。拟采取的措施是将用人单位缴纳部分中原先划给个人账户的30%部分取消，划到统筹基金里，以增加统筹基金规模。\r
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二是扩大职工门诊报销范围，把常见病、慢性病等门诊费用用统筹基金报销。\r
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三是让个人账户门诊支付应用更加灵活宽泛，一个职工个人医保账户，家庭成员可以共同使用。\r
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建议几点：一是尽快实现医保统筹基金全国联网，利用资金规模效应和可调动余地更大效应，提高保障能力。在网络化的今天是不难做到的。二是尽快提高城市市民参保率，扩大缴费池子，间接缓解职工个人账户支付费用压力。三是各地根据财力的具体情况，适度补充职工统筹账户基金规模，以提高门诊费用保障能力。四是门诊常见疾病、慢性疾病利用统筹基金支付审核审批程序必须简化，现在审核太复杂，效率太低了。
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新华社海口10月5日电 题：“老病号”终于“放心了”——海南医保升级侧记
新华社记者陈凯姿
饱受胃痛折磨多年的海南澄迈县金江镇菜农徐凤金，今年踏实地住院治疗了。
对她而言，早年治病是“3个月药钱要种1年菜来垫”，算起药账时“惊心”；多年积蓄，一朝病尽，想起来“痛心”。而今出院时，医护人员送来医保保险单，告诉她近万元的总费用，个人只承担不到2000元，觉得“暖心”；当了解到海南还有“大病险”“医保扶贫”等政策时，她舒展开眉头说“放心了”。
因医保升级而受益的“老病号”徐凤金并非个例。“十三五”以来，海南省率先在全国建立省级层面统一的城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助和医保扶贫以及商业健康补充保险等多层次医疗保障制度，包括农村贫困人口在内的城乡居民均尝到了政策甜头。仅2020年1至8月，慢性特殊疾病门诊和住院报销中，有医保“兜底”的超过80万人次。
针对困难群众“看病难、看病贵”的问题，海南省2016年出台医疗救助实施办法，对特困供养人员、孤儿、重度残疾人、最低生活保障人员、农村建档立卡贫困人口等实施救助。2019年，海南将原新农合、城镇居民基本医疗保险进行了整合。同年，海南将高血压、糖尿病门诊用药纳入城乡居民基本医疗保险保障，排在该省前4位死亡率最高的肺癌、胃癌、肝癌和大肠癌也被纳入基本医疗保险普通门诊中进行保障。一级定点医疗机构门诊慢性特殊疾病、住院统筹基金支付比例达到90%。
这对于澄迈县农民工徐光志一家来说，是“特大福音”。他的父亲今年已86岁，10多年来每年都要在医院住上几个月，欠了不少债。现在，总算松了口气。
更让徐光志欣喜的是，为进一步减轻参保居民的医疗费用负担，自今年起，海南城乡居民大病保险基础报销比例由50%提高至60%，年度最高支付限额增加了8万元，建档立卡贫困人口大病保险支付比例还另外提高了5个百分点。
为降低因病致贫、因病返贫风险，海南早在2018年就全面实施健康扶贫三年攻坚行动，对建档立卡贫困人口实行基本医疗保险、大病保险、商业医疗补充保险、医疗救助、财政兜底等“五道防线”，特困人员慢性特殊疾病门诊实际报销比例达到100%。其中，海南银保监局在2019年推出的城乡居民大病补充高额医疗保险，每年只用交25元保费，就可由保险全额支付45万元以上、100万元以内符合医保规定的相关费用，患者负担进一步减轻。
据海南省医疗保障局相关负责人介绍，截至2020年8月底，海南建档立卡贫困人员患病住院共56093人次，总住院医疗费用为4.74亿元，其中“五道防线”报销4.3亿元。
“以前新农合不能报销的药多，慢性病报销手续多，条条框框限制多，农村人不敢治病又不懂报销，很多‘老病号’愁出了心病。”徐凤金说，“现在，我们贫困患者报销门路多了，不垫资，也不多跑路，这块心病再也没有了！”