为加强珠海基本医疗保险统筹基金管理，完善珠海基本医疗保险医疗费用支付制度，近日，珠海市医疗保障局发布《珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法》（下称《办法》）。新基本医保医疗费用支付管理办法已于3月9日实施。点击candidate-entity-word" data-gid="20504550" qid="6595888839363941640" mention-index="4">珠海市被国家医疗保障局确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市之一。
病种分值代表着某一疾病治疗的难易程度。病种的分值越高，代表着该病种的诊治难度越高，所消耗的医疗资源越多，大型医疗机构通过收治疑难危重患者所获得的医保统筹基金的补偿也相应越多，减少了过去按人次均等额结算下推诿危重病人的可能。科学、合理的病种分值，可以引导和规范医疗服务行为、提高医保基金使用效率。
据市医保局局长程智涛介绍，按病种分值付费是利用大数据建立的完善管理体系，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。在总额预算前提下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医院机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。
▲ 新《办法》细化与定点医药机构的结算方式
一是住院、家庭病床、日间手术医疗费用实行总额预算管理，采取以按病种分值付费为主，按服务单元、项目付费等为辅的多元复合式方式结算。
二是门诊特定病种医疗费用在年度支付限额内按项目付费方式结算，其中门诊专项医疗费用可按病种分值付费、项目、服务单元、包干等方式结算。
三是普通门诊统筹医疗费用可按人头、项目等付费方式结算。
四是生育医疗费用可按定额付费、病种分值付费等方式结算。
新《办法》的实施，将在减轻参保人负担、提高医保基金的使用效率、促进医疗机构高质量发展三大方面具有进一步推动作用。
来源丨珠海发布
一：如何贯彻落实医保基金监管条例
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文章
2月19日，国务院公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），这是我国医疗保障领域的首部行政法规，标志着我国医保基金使用的监督管理有了法律规范，对医保法治化建设具有里程碑意义。
《条例》将于5月1日正式施行。按照国家医疗保障局的统一部署，今年4月集中宣传月活动的主题为“宣传贯彻《条例》 加强基金监管，旨在通过多形式、全方位宣传，推动《条例》深入人心。学习宣传贯彻《条例》，是当前和今后一个时期医保基金监管工作的中心任务，也是在全社会营造共护基金安全浓厚氛围的重要安排。笔者认为，推动《条例》入脑入心，迫切需要从“三化”入手，系统谋划、协同实施，迅速掀起学习宣传贯彻的热潮。
一、坚持常态化学习，
准确把握《条例》精髓要义
对各级医保部门、定点医药机构以及广大参保群众而言，《条例》是确保医保基金规范使用、依法监管的“案头卷”“工具书”，只有做到熟知铭记、学深悟透，才能内化于心、外化于行。概括起来，就是要实现“三个弄清”：
1.弄清《条例》颁布的背景意义。长期以来，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，基金使用监管缺乏统一明确规范，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。《条例》因时因势出台，是医疗保障系统认真贯彻习近平法治思想的具体行动，是近年来反医保欺诈实践经验的制度化，顺应了社会各界的期盼和呼吁。特别是《条例》弥补了当前我国医保基金监管法治及规范保障方面的不足，对于加快推进医保基金监管改革、提升医保治理法治化水平，更好维护公民医疗保障合法权益，将产生重要作用。
2.弄清《条例》蕴含的特色亮点。《条例》以行政法规的形式，对《社会保险法》相关条文进行了细化，同时又整合升华了散落在各类政策文件中的医保行为规范，充分体现了完善法治、依法监管的根本要求。特别是《条例》立足当前医保基金监管改革的新形势，提出了加强医保基金使用监管的新举措。比如，首次具体规定了参保人的义务，拓宽了定点医药机构纳入行政处罚违法行为的种类，引入了定点医药机构及其法定代表人行政“双罚制”，将“处罚到人”落到实处，真正让《条例》长出“利齿”。
3.弄清《条例》明确的权责要求。医保基金使用监管相关主体涵盖定点医药机构、参保人员、经办机构以及医保行政部门等，《条例》分别规定了上述主体的权责以及未履行职责、义务应承担的法律责任。比如，规定医保行政部门具有行政检查、行政处罚、行政强制等权责，明确了行政监管与经办协议管理的界限；规定定点医药机构使用医保基金的“6个应当、5个不得”行为，明确了医保普通违规与恶意骗保的不同法律责任；规定参保人员就医购药的“3个应当、3个不得”行为，明确了涉嫌骗保且不配合调查将承担暂停医疗费用联网结算的法律后果。
二、坚持多样化宣传，
着力营造知法守法浓厚氛围
按照“广覆盖、多样化、重实效”的要求，紧扣推动《条例》入脑入心目标任务，突出抓好“两个重点”：
1.擦亮集中宣传品牌。集中宣传作为一项常态化工作，需结合实际不断完善发展，让品牌越来越亮、越来越响。注重统一性，严格对照国家明确的主题、标准统一宣传口径，在此基础上体现地方特色，不能各唱各的调、自行其是，影响宣传效果。突出鲜活性，结合宣传解读《条例》规定，采取下沉宣讲、集中培训、流动宣传等方式，多用群众喜闻乐见、通俗易懂的题材，多讲群众听得懂的语言、能明白的道理，让宣传更贴近实际。体现针对性，聚焦定点医药机构易发多发医保违法违规领域，聚焦跨省异地就医、慢性病、特药使用等重点参保人群，开展精准宣传、上门宣传，从源头上防控医保基金“跑冒滴漏”。
2.补齐日常宣传短板。从近年来国家以及省区市开展医保基金使用飞行检查情况来看，定点医药机构一般医保违规问题较为突出，其中很重要的一个因素就是，一些医务人员对医保政策疏于学习、掌握不够，部分定点医药机构对基金监管政策制度的宣传，存在重视不够、忽冷忽热甚至应付“走过场”的现象，常态化开展宣传还有不小差距。补齐日常宣传短板成为当务之急。融宣传于为民办事，结合开展“我为群众办实事”实践活动、驻村帮扶等工作，在为民纾难解困、释疑解惑中宣讲医保政策、传递医保关爱。融宣传于经办服务，不断丰富拓展医保经办内涵，加强一线经办人员政策业务培训，引导他们既当好“办事员”、又当好“宣传员”，打通政策宣传的“最后一米”。融宣传于监督检查，利用开展日常稽核、专项检查等时机，在发现查处定点医药机构违规问题的同时，注重以案释法，引导强化行业自律，帮助建立内控长效机制。融宣传于诊疗服务，压实定点医药机构对医保政策制度的宣传培训责任，督促医务人员养成守规自觉，并让群众在看病就医过程中了解、遵守医保政策。
三、坚持一体化贯彻，
切实提升基金监管工作质效
《条例》对相关主体使用监督管理医保基金，作了全方位、全流程的制度设计，为推进依法监管提供了遵循，也对我们守法用法提出了新的更高要求。推动《条例》要求转化落地，着重应把握好“两个关键”：
1.在“配套”上下功夫。《条例》颁布以来，国家层面紧锣密鼓开展了相关宣传解读、政策培训等工作，下一步，还将陆续出台一系列的配套政策规定，以增强《条例》的可操作性。特别是关于基金监管的行政处罚自由裁量权的行使，目前还缺乏具体统一的规范，需要对《条例》相关规定作出细化完善。此外，近年来各地围绕加强医保基金监管开展了许多积极有效的探索，有的经验做法亟待上升为制度化成果，通过地方立法的形式予以固化，确保《条例》要求落细落实。
2.在“落实”中见成效。紧扣改革主线。对标构建完善的医保基金监管制度体系，将落实《条例》与推进监管改革相结合，勇于探索、积极推进，及时把监管改革成效转化为制度规范。严守规范底线。认真梳理《条例》赋予的权、明确的责，增强法治意识、法治思维，做到用权不任性、担责不敷衍，让监管始终在法治轨道上运行。引导各定点医药机构切实发挥好医保基金“第一守门人”的作用，牢记《条例》禁令，强化内控管理，管好医务人员手中的“笔”，规范用好“每一分”医保基金。提升工作标线。顺应新时代医保基金监管的新形势、新要求，加强部门联动，开展综合监管、联合执法，推进智能监控，发挥社会监督员作用，凝聚工作合力，促进基金监管提质增效、提档升级。同时，督促各定点医药机构配齐配强医保管理力量，用好医保考核“指挥棒”，让顶风违规者付出代价，以实际行动筑牢医保基金安全屏障。
原标题：以“三化”为突破口 推动《条例》宣贯走深走实
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二：贯彻落实医保基金监管条例
此次医保改革将迎来五项重大变革，关系到十几亿人的切身利益，为避免以后多花冤枉钱，改革给老年人带来四大好处，一定要知道，能真正解决老年人看病贵看病难的问题。
必须弄清楚的两件大事本次医保改革涉及到两个重要事件，但是很多人把这两个事件混为一谈，引起了不必要的误会，在这里必须给大家纠正过来。
第一个事件是今年5月1日开始实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，新条例的主要内容是规范医保基金的使用，将一些以前不合理的医保基金使用行为规范化，同时将带来医保改革的第一大变化，下文会讲到。
第二个事件是2021年4月7日召开的国务院常务会议，以建立世界上规模最大，覆盖十几亿人的医保体系为议题，终于明确了要建立家庭成员医保账户共济措施，将采取措施拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。本次会议，将给医保带来了4个方面的变化。
会议强调，将在今年5月底前出台相关政策，年内持续推进。各省级政府可设置三年左右过渡期，逐步有序实现改革目标。
所以本次医保相关多项重要的改革措施，并不是5月1号就开始实行的，而是在接下来的三年内逐步实现改革目标。
因为本次医疗保障体系改革，涉及到了医保账户的资金变动，很多人平时只知道按时缴费，并不知道医保卡里面还存在两个账户，为方便大家理解，特地给大家解释一下：
个人账户：就是我们去看门诊刷卡付费，去药店买药使用到的账户，在职职工的这个账户的钱主要来自于自己每个月按工资基数的2%加上单位缴纳部分的30%。退休人员的个人账户的钱，是来自于医保中心每个月按固定的额度打入，与当地上一年的平均工资水平相关。
统筹账户：这个是住院等大病医疗才会用到的账户，统筹在员工的单位每个月会按工资基数缴纳6%的费用，城乡居民医疗报销，和新农合的缴费也是进入到这个账户中。
医保改革迎来的五大变化1、对定点医院管理更加严格。
因为我国的医保政策一直处于摸索阶段，必然会产生一些不合理的现象，比如大家经常反馈的用医保报销后支付的个人部分金额反而跟没报销前相差不大等不合理收费现象，将会受到严格的处罚。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。
不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
2、个人账户的资金可以家庭共用了。
改革之前，很多年轻人个人账户的资金很少或者基本用不到，但是又不能提现出来，造成了资金的沉淀，而老人家因为身体原因，个人账户的钱常常不够用，造成了有的人钱多到用不完，有的没钱却偏偏需要用的不合理现象。
改革之后，家里的年轻人可以把个人账户里的钱共享给父母、子女、配偶使用，极大地提高了个人账户里面资金的利用效率，使得老年人看病的现金支出减少了，真正减轻了老年人的经济负担。
3、门诊看病也可以报销了。
以前的医疗保障体系，重点是保障住院为主的大病医疗，常常造成了很多不合理的医疗现象，而门诊的医疗费用往往也不低，却没办法报销，老百姓的医疗负担没有得到真正的解决。
改革之后，逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支政策范围内，支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。
4、在职员工的个人账户前变少了。
改革之前，在职员工的个人账户金额是每月打入自己工资基数的2%加单位部分的30%，改革后，个人账户的每月缴存金额只有自己工资基数的2%了，单位缴纳的部分将全部缴纳进统筹账户。
很多人并不理解这个措施，怎么改革之后福利反而少了呢？还不如不改革。其实，这得换个方式思考：
第一，年轻在职员工因为身体好，生病少，导致个人账户里面的钱长期沉淀，没有得到合理的使用，而将原来的一部分个人账户的钱进入统筹账户基金池里，增大统筹账户的保障能力，然后将那些门诊的常见病，慢性病等需要花费高额费用的疾病也纳入报销范围，从这方面来说，对自己也是有利的。
第二，随着年龄增长，看病买药的次数增加，年纪稍微大一点的在职员工也不用担心个人账户的资金不够使用，因为实现了医保账户资金互通，年长的职工能使用家里孩子个人账户里的钱来看病买药，相对来说，比改革前能用到个人账户的钱反而更多了。
5、退休职工个人账户划入金额规则改变了。
在改革之前，退休人员的医保个人账户金额大多是按定额划入的，每月固定划入一定的金额，比如每月固定划入100元，有的退休人员是按自己本人的养老金金额划入4%左右。
改革之后，退休人员医保的个人账户又将由统筹基金按固定比例划入，划入额度会逐步调整到当地当年基本养老金的平均水平的2%。
我对于本次改革的看法：第一、本次改革虽然大部分人的医保卡个人账户的金额变少了，但是同时扩大了医疗保障的报销范围，增加了家庭成员账户共济的措施，在一定程度上帮助了老年人减少看病的花销，减轻了家庭的负担，这个措施是值得赞扬的。
第二、改革后开始严格地管理医保账户的使用，严肃处理乱收费的医保乱象，使医疗费用控制在合理的价格范围内，同样是一项有效降低老年人看病支出的措施。
第三、每一次改革，都是为了探索出一条适合我们国家的医保之路，每一次变革，必然有人欢喜有人忧，但是，我们要理解国家的良苦用心，相比以前，我们现在的医保体系真的好得太多了，相信我们一定能走出一条适合我们国情的医保之路。
写在最后：总的来说，本次医保改革将给老人家带来的五大好处：门诊费用可以报销了、个人账户的金额可以全家共用了、报销范围扩大了、乱收费现象管理更加严格了。
可以看出，我们国家政府的良苦用心，国家实实在在地在探索一个适合我们中国国情的医疗保障体系，切实为减轻老百姓的医疗负担在努力，给人民群众带来了实实在在的好处。
我为国家的繁荣昌盛，为我们的生活越来越好，为这一个一心为老百姓谋福利的国家点赞。
以上就是我的回答，感谢阅读，喜欢的请点赞、评论、转发、收藏、
三：贯彻落实医保基金条例讲话稿
1、要认真学习掌握《准则》和《条例》，把学习贯彻与具体工作实际结合起来，做到内化于心、外化于行，坚持高标准，守住底线。 2、在“学”的方面，要逐字逐条学原文，深刻把握精神实质，准确领会立意内涵，把党规党纪刻印在心上。 3、在“思”的方面，要联系党员干部思想状况、基层党组织和党风廉政建设实际，以《准则》和《条例》为依据，查找薄弱点，汲取教训，全面加强党的纪律建设。 4、在“践”的方面，要自觉运用《准则》和《条例》规范党员干部的言行，坚持理想信念宗旨，争做守纪律、讲规矩的模范。 5、在“悟”的方面，要把学习和实践转化为心灵的感悟，积极探索建立不敢腐、不能腐、不想腐的有效机制，推动全面从严治党要求落到实处。在工作中，谨慎驾驶，口嘴要严。遵纪守法。四：如何正确使用医保基金
只要在医保定点医疗机构内，就可以使用医保。医保分为个人账户和统筹账户，其作用是不一样的。只有符合医保报销范围内的费用，才可以用统筹账户支付。也就是在住院时，其医疗项目属于报销范围内的，才可以用统筹账户直接报销。以郑州为例，根据《郑州市职工基本医疗保险办法》第二十五条统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊规定病种医疗费用和重特大疾病门诊病种医疗费用。个人账户主要用于支付普通门诊医疗费用、购药费用和住院医疗费用中由个人负担的费用等，个人账户余额不足支付时，超出部分由个人承担。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占挪用。
《郑州市职工基本医疗保险办法》第二十三条职工个人缴纳的职工医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的职工医疗保险费的一部分按不同比例划入个人账户：
（一）不满45岁的按本人缴费基数的1%划入；
（二）年满45岁尚未退休（退职）的按本人缴费基数的2%划入；
（三）退休（退职）人员按本人基本养老金的4.5%划入。
剩余部分作为统筹基金，由社会保险经办机构统一管理和支付。
参考资料来源：郑州市政府——郑州市职工基本医疗保险办法
只要在医保定点医疗机构内，就可以使用医保。医保分为个人账户和统筹账户，其作用是不一样的。只有符合医保报销范围内的费用，才可以用统筹账户支付。也就是在住院时，其医疗项目属于报销范围内的，才可以用统筹账户直接报销。
以郑州为例，根据《郑州市职工基本医疗保险办法》第二十五条统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊规定病种医疗费用和重特大疾病门诊病种医疗费用。
个人账户主要用于支付普通门诊医疗费用、购药费用和住院医疗费用中由个人负担的费用等，个人账户余额不足支付时，超出部分由个人承担。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占挪用。
参保人员退休时同时具备下列条件的，退休后享受退休人员职工医疗保险待遇：
（一）不欠缴职工医疗保险费；
（二）职工医疗保险最低缴费年限累计男满25年，女满20年；
（三）实际缴费年限最低累计满10年。
参保人员办理退休手续时缴费年限未达到前款规定条件的，由用人单位或者灵活就业人员本人一次性补齐所差年限的职工医疗保险费，补缴标准为职工或者灵活就业人员本人退休时上月缴费基数的5.6%。补缴费用全部进入统筹基金，不划入个人账户。
参考资料来源：郑州市政府-郑州市职工基本医疗保险办法
个人账户里的钱，门诊、买药都可以用。
统筹账户里的钱，只有因疾病或意外住院的话，才能报销。根据所住的医院级别不同，起付线（多少钱以下不报）不同，报销比例不同。
治牙是不能报的。类似美容手术、治疗近视眼手术之类即使住院也不报。
医保的统筹账户？这个没有本年账户的说法，明白点说就是单位缴纳的医保费用大部分是划入统筹账户，统筹账户只是支付职工医疗保险需要报销的金额，所以无论你是什么时候看病，只要符合医保报销条件的，报销金额全部在这个统筹账户里支付，通常我们称之为医疗保险基金。 我觉得你问的是医保的个人账户。医保个人账户是用于支付你平常买药或者看病需要自己支付部分的金额。一般包括你自己缴纳的全部医疗保险费用和单位缴纳的部分费用。这个费用不使用是可以累积的，直到退休。