Q：医保目录调整方案首次公布谈判药品的续约规则，和往年相比，续约降价幅度是否更加温和？
A：前两年的续约规则主要按照两个指标进行降价：（1）比值 A，即实际支付的费用除以企业递交的预算影响分析模型的预测值，比值 A 在不同的区间有不同幅度的价格调整；（2）医保基金实际支出的绝对值，也是划分为若干个区间。两个指标相结合，根据情况的不同会有 5%-50%的降价。
今年续约降价的幅度会更加温和一些，同时增加了透明度，去年的续约规则并不是公开的。但今年的续约也有一些问题的，比值 A 是依据各省上报的药品费用数据，统计口径可能不同，可能和企业的实际销售有偏差，可能存在企业数据和医保数据对不上的问题。针对新增适应症的情况，今年有比值 B 的提出。比值 A 和比值 B 关键的影响因素还是企业提交的药物预算影响模型。模型分析的逻辑相对简单，就是总人口数*参保率*对应适应症的患病率*诊断率*治疗率，估算出接受治疗的各类人群的人数，数据一般都是来源于公开的文献资料。企业会在此基础上，根据自身渠道或公开信息去估计自己所占的市场份额，最后可以估计出对医保基金占用的情况。
如果企业想走简易续约通道，还是可以提前做一些规划。重新谈判的流程是比较复杂的，从综合组、专业组、药物经济学组和基金测算组的全部流程都要走一遍，可能价格会大幅度降低，个人感觉会在 50%以上。
Q：企业如何争取走简易续约流程？
A：分两种情况。（1）首次纳入医保的药品。预算影响分析是双刃剑。首次纳入的药品，在提交药物预算影响分析的时候，如果价格估的比较高，风险是可能当年降价幅度就很大。根据药物经济学模型算出来价格之后，我们会根据一定的准则进行调增调减，如果超过特定的数值，价格就会往下砍一定比例。如果价格估的比较低，风险在于，产品会卖的比预估的好，比值 A 大，未来降价空间也会很大。（2）目录中的药品新增适应症。新增适应症不能超过原始基金占用的 100%，如果超过 100%（对医保基金的占用翻倍）要重新谈判。可以用不同来源的参数，将比值 B 的比例控制在 200%之内。
Q：如果新增大适应症，企业是否会采用不同的谈判策略？
A：看企业对产品的市场准入策略。以前很多企业是想先以罕见病的适应症进入医保。现有目录来看，先用小人群高价适应症进入医保，取得较高基准之后再一点点减价的情况比较少见。一般 CDE 批了什么适应症，最好所有的适应症都纳入进去，而不是限定在某个小适应症。医保支付限定适应症对医保监管来说是很难的。除非是适应症 CDE 今年批一个、明年批一个的案例。比值 B 超 200%的情况相对是很少的，占极少数。
Q：今年的续约规则中，如果实际支出超过 40 亿，价格降幅在最高档；如果新增的适应症超过 40 亿，价格降幅也会在最高档。是否以后单品种占用医保基金的上限就是 40 亿？
A：不能这么讲，这只是行政上的考量。单品种占医保基金超过 40 亿是非常罕见的，例如PD-1 是按照通用名每一个产品单独来算的，不是整个靶点的。40 亿指的是实际医保支出的金额，不是药品终端销售的金额。占用医保基金的金额是各个省市报上来的数据。
一：套取医保基金方式有哪些
医保基金是老百姓看病就医的“钱袋子”，有人却把医保基金看成“唐僧肉”，想方设法从中“滴漏渗透”，骗取医保基金。骗保手段有哪些？如何保护好“救命钱”？
日前，国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，向医保基金使用与监管“亮重拳”。面对骗保，老百姓也要擦亮眼睛。
需警惕！骗保手段五花八门
国家医保局最新曝光了2021年首批欺诈骗保案例，其中包括：辽宁省锦州市锦京医院院长黄某某伙同医院内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡办理虚假住院，骗取医保基金290余万元；湖南省长沙市望城坡春望医院副院长李某某、院长兼法人刘某某等人，在化验检查等方面骗取医保基金425余万元……
近年来，医保骗保手段不断升级，可谓“五花八门”：
——过度医疗，小病大治增加开销。有的医院通过不合理的检查、治疗、用药等方式推高医疗费用，既增加患者“负担”又增加医保支出。
——挂床住院，虚假治疗骗取医保基金。部分医疗机构将不符合入院条件的患者收治入院，挂床报销门诊费用，甚至虚构治疗。
——串换药品，拆分收费，巧立名目变相骗保。个别医疗机构采取串换更高收费的药品项目，或零售药店通过串换药品售卖日用品，甚至直接采取套现方式进行骗保。
——超限用药，浪费资金又损害健康。为骗取医保基金，有的医院对患者使用非必须用药，并在试用期间频繁切换。
——诱导就医，医患串通合谋骗保。部分民营医疗机构以体检、回扣、返现等方式诱导参保人员住院，串通患者合谋骗保。
骗保缘何“层出不穷”
“近几年，医保诈骗呈高发、多发态势。”公安部刑事侦查局政委秦运彪日前在发布会上表示，仅2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。
骗保缘何“层出不穷”？归根到底还是利益驱使、“有空可钻”。
“一些参保人员总认为缴了医保费，不用就会吃亏。”清华大学医院管理研究院教授杨燕绥表示，参保人有这样的意识，就容易被少数医疗结构及从业人员“下套”，形成利益共同体，蚕食医保基金。
当前，医保基金监管主要是聚焦于“事后监管”，缺乏对报销主体的事前、事中的闭环监管链条。四川省自贡市委常委、纪委书记李文星表示，医保基金监管属于专业性较强的监管，一些不合理甚至违法违规行为不易识别，需要专业人员。
“目前自贡市平均1名工作人员要服务17645名参保人员。”李文星说，自贡市各级医保行政机构、经办机构在职人员158人，对应定点医药机构1300多家，参保人员278.79万人，极易出现监管盲区。
上海交通大学卫生政策与医务管理研究所所长李元欣表示，相应的监督体制机制需要不断完善，也要不断增强医保经办机构、定点医药机构等主体的责任。
用重拳给骗保“靶向治疗”
——加强医保基金监管法制建设
“条例的发布将有力提升医保基金监管能力。”国家医保局相关负责人表示，自2021年5月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》将为促进基金安全有效使用提供坚实的法制基础。
——深入打击骗保专项治理
国家医保局连续3年开展打击欺诈骗保专项治理。仅2020年，全国共处理违法违规定点医药机构40.1万家，追回医保资金223.1亿元。
有效落实对医保基金的监管，关键在于拿出态度“下狠劲”。针对侵占、套取、骗取医保基金问题，四川省自贡市纪委监委进行挂牌督办，多部门建立打击骗保工作机制，开展超声波联合治疗、血液透析等4个项目拉网式核查，构筑起一道坚实的防火墙。截至2020年9月，自贡市追回医保基金4388.61万元。
有效打击欺诈骗保的重点还在于做好监督管理的“后半篇文章”。为此，自贡市医保局健全“黑名单”和个人惩戒等制度，推进以案促改、以案促治、以案促建。
——建立完善举报奖励机制
国家医保局相关负责人介绍，在2020年，全国共奖励举报人1133人次，同比增加88.5%，发放奖励金214.16万元，同比增长1.47倍。群众监督作用日益明显。
提高自我保护意识，公众也要向骗保“说不”。面对骗保，公众可以拨打国家医保局举报电话：010-89061396（7），也可以拨打各地举报电话，或在国家医保局
二：医保基金使用管理制度有哪些
法律分析：医院应当依法建立医疗保障基金使用内部管理制度，规范资金的使用和日常管理工作，对管理人员建立健全考核评价体系，对违法使用资金的行为予以惩处。法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》
第十四条定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。
定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
三：医保基金支付类型
基金类型可以根据其投资方向分为多种类型。目前大类划分最有投资潜力基金品类为新老基建。
消费类型基金，主要投资方向消费行业，我们可以通过每只基金的名称首先进行初步判断，一般消费主题基金名称会写"基金公司"+消费+优选组合(基金类型，股票基金或者混合基金后面会写）。这是第一步基本区分。第二步，点开此基，看一下基金持仓结构，有些消费基金重仓投资大盘股，例如投资贵州茅台，古井贡，伊利股份等等这些都属于大消费类型基金持仓。
这些只是一些基础辨别，只有看持仓结构，锁定时候的基金类别后建议不要在同一类别广撒网，而要选择优质基金。选择时提醒注意几点
1，看历史收益情况，这里面注意不能只看近一个月，三个月或者六个月的短期收益，还要同时
2，当然也不能只看收益还要看投资方向的发展前景，不过刚刚给推荐的优质消费行业龙头重仓持有的例如刚刚提到的几只，属于典型消费类型。
3，再者还有一点需要注意消费还分为新消费和老消费，新消费例如网络教育等，老消费例如饮料，酒水，媒体，电影等等
医疗类基金
1名称上一般要会写某某医疗健康组合，某某医药股票等等字样。这里面需要注意一点，医疗类也有几个方向，主要看持仓结构，我的是单纯医疗健康药品类，有的投资医疗健康和养老，有的是医疗加科技，个人建议医疗加科技，医疗制造，研发属于科技类，比较医疗事业发展还要依托的高科技所以需要组合配置，为了避免管理难题建议考虑医疗科技组合
典型持仓包括恒瑞医药，药明康德，长春高新等等。这些不是在推荐是随便举例了解分类情况，其实每只医药类基金大概也要还该几百只股，起码十几只重权股，希望可以帮到您
提醒一点，基金投资还需要考虑的方面还很多，这是个资产组合配置的时代，千万不能为了高收益而忽视了资产组合配置。如有相关理财问题可以
四：医保基金支付类型不享受待遇
您好，参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理，不属于医保基金支付范围；另外，下列医疗费不属于医保基金支付范围：1、在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费；2、未按规定就医、购药发生的医疗费；3、因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费；4、因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费；5、出国、出境期间所发生的医疗费；6、参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费；7、其他按规定不予支付的医疗费；8、女职工在指定医疗保健机构分娩以及因急产或者其他特殊原因未能在指定医疗保健机构分娩的，其检查费、药费、手术费、住院费、治疗费等费用，按规定从生育保险基金中开支或者由用人单位承担；女职工产后期满仍需治疗的，按国家规定的疾病医疗待遇规定办理；希望帮到您，满意请采纳，谢谢。医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的有：
1. 应当从工伤保险基金中支付的；
2. 应当由第三人负担的；
3. 应当由公共卫生负担的；
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的有：
1. 应当从工伤保险基金中支付的；
2. 应当由第三人负担的；
3. 应当由公共卫生负担的；
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。